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Hepatologie 13. Juni 2014

Heilungschancen bis zu 90 Prozent

Aktuelle Empfehlungen der EASL zur Behandlung der Hepatitis C 

Hepatitis C ist die häufigste Ursache für Lebererkrankungen. Man schätzt etwa 160 Millionen chronisch infizierte Personen weltweit, wovon jedoch ein Großteil nichts von seiner Infektion weiß. Denn die Auswirkungen einer Hepatitis C-Virus (HCV)-Infektion können sehr unterschiedlich sein – von minimalen histologischen Veränderungen bis zu ausgedehnter Fibrose und Zirrhose mit oder ohne Lerberzellkarzinom (HCC). Abhängig vom jeweiligen Genotyp des HCV konnten die Heilungschancen in den vergangenen beiden Jahrzehnten bis auf 90 Prozent erhöht werden. Am jüngsten Kongress der European Association for the Study of the Liver = EASL im April in London wurden die aktuel - len Empfehlungen für die Therapie der Hepatitis C präsentiert. Dabei wurden auch jene Medikamente berücksichtigt, bei denen die Zulassung in weniger als einem halben Jahr ab Veröffentlichung bevorstand.  

Die Behandlung HCV-assoziierter Lebererkrankungen hat sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten deutlich verbessert, einerseits aufgrund eines besseren Verständnisses der Pathophysiologie aber auch durch die Entwicklung diagnostischer Instrumente und der Verbesserung der Therapie und Prävention.

Diagnose

Zur Diagnose einer akuten und chronischen Hepatitis C gelten heute HCV-Antikörper-Tests als allgemein anerkannte Maßnahme, bei Verdacht auf akute Hepatitis C oder bei Personen mit geschwächtem Immunsystem sollte ein HCV RNA Test Bestandteil der Erstevaluation sein, die bei positivem Ergebnis durch eine molekulare Methode ergänzt und spezifiziert wird.

Therapie

Ziel der Therapie ist die Eradikation des HCV, um eine Leberzirrhose, eine Verschlechterung einer bestehenden Zirrhose, die Entwicklung eines HCC und letztlich eine dadurch bedingte erhöhte Mortalität zu vermeiden. Vor Beginn einer Therapie sollte die Schwere der Lebererkrankung erfasst werden, wobei die Identifikation von Patienten mit Zirrhose von Bedeutung für die Prognose und die Entscheidung für das Therapieregime ist. Ebenso ist die Identifikation des Subtyps des HCV entscheidend für die Wahl der Therapie. Grundsätzlich sollten, so die Empfehlungen, alle zuvor unbehandelten ebenso wie vorbehandelte Patienten mit einer kompensierten Erkrankung, Patienten mit einer signifikanten Fibrose aber auch Patienten mit einer moderaten Fibrose für eine Therapie in Betracht gezogen werden. Bei infizierten Patien - ten ohne oder mit einer leichten Erkrankungsform sollten die Entscheidung und der Zeitpunkt für eine Therapie individuell getroffen werden. Für die Behandlung wurden in die Empfehlungen der EASL alle relevanten Medikamente miteinbezogen, die vor Ende 2014 von der Europäischen Arzneimittelbehörde zugelassen werden. Zu den Standardmedikamenten zählen pegyliertes Interferon alpha2a und 2b, Ribavirin, Sofosbuvir, Simeprevir und Daclatasvir. Die jeweilige Behandlung unterscheidet sich je nach HCV Genotyp.

HCV Genotyp 1-Infektion

Für Patienten, die mit dem HCV Genotyp 1 infiziert sind, stehen sechs Behandlungsoptionen zur Verfügung, die sowohl die Kombination IFN/Ribavirin als auch IFN-freie Optionen enthalten. Als Option 1, weil am wirksamsten eingeschätzt, gilt derzeit die Triple-Kombination aus pegyliertem IFN-α, Ribavirin und Sofosbuvir. Als attraktivste IFN-freie Therapieoptionen werden die Kombinationen Sofosbuvir und Simeprevir mit oder ohne Ribavirin und die Kombination Sofosbuvir und Daclatasvir mit oder ohne Ribavirin angeführt.

HCV Genotyp 2, -3 oder 4-Infektion

Als beste Behandlungsoption für Pa tienten mit einer Infektion mit dem HCV Genotyp 2 nennen die Empfehlungen die Kombination von Sofosbuvir und Ribavirin. Für mit HCV-Genotyp 3 infizierte Patienten stehen drei Optionen zur Verfügung. Die Triplekombination aus Peginterferon-α, Ribavirin und Sofosbuvir dürfte wirksamer sein und eine kürzere Behandlungsdauer erfordern als die Kombination von Sofosbuvir und Ribavirin. Obwohl dafür wenige Studiendaten zur Verfügung stehen, erscheint laut EASL-Empfehlungen die Kombination von Sofosbuvir und Daclatasvir mit oder ohne Ribavirin als attraktive IFN- freie Option für diese Patientengruppe. Sechs Behandlungsoptionen, die sowohl IFN/Ribavirin als auch IFN-freie Kombinationen enthalten, nennen die EASL- Empfehlungen für Patienten, die mit dem HCV-Genotyp 4 infiziert sind. Dabei scheint auch bei diesen Patienten, wie bei jenen mit dem Genotyp 1, die Triplekombination aus Peginterferon-α, Ribavirin und Sofosbuvir am wirksamsten und die am einfachsten anzuwendende IFN-hältige Option ohne das Risiko der Resistenzselektion bei Therapieversagen zu sein.

HCV Genotyp 5 oder 6-Infektion

Als einzige Behandlungsoption für Patienten, die mit HCV-Genotyp 5 oder 6 infiziert sind, steht die Triplekombination aus Peginterferon-α, Ribavirin und Sofosbuvir zur Verfügung. Patienten, die sich für eine IFN-basierte Therapie nicht eignen, sollten eine Kombination aus Sofosbuvir und Ribavirin erhalten.   

Überprüfung des Behandlungserfolgs und der Sicherheit

Um die Wirksamkeit der Therapie zu überprüfen, wird ein Monitoring empfohlen. Grundsätzlich sollte ein Echtzeit- PCR basierter Test mit einem unteren Grenzwert der Erkennung von <15IU/ ml eingesetzt werden, um die HCV RNA- Werte während und nach der Therapie zu messen. Je nach Behandlung werden die RNA-Werte zu bestimmten Zeitpunkten gemessen und dementsprechend die Behandlung angepasst. Patienten, die Peginterferon-α und Ribavirin erhalten, sollten bei jedem Arztbesuch bezüglich klinischer Nebenwirkungen untersucht werden, hämatologische Nebenwirkungen sollten in der Woche 2 und 4 der Therapie und in vier- und achtwöchigen Intervallen danach abgeklärt werden.

Therapietreue

Ein wesentlicher Punkt für die erfolgreiche Therapie ist neben der Auswahl der Therapie die Motivation des Patienten, die Therapie wie vorgeschrieben einzuhalten. Daher empfiehlt die EASL ein multidisziplinäres Behandlungsteam, das Erfahrung in der HCV-Behandlung hat und sich dem Patienten in seinen vielfältigen Bedürfnissen annehmen kann. Darüber hinaus sollten Selbsthilfegruppen als Unterstützung angeboten werden. Die Patienten sollten beraten werden, während der antiviralen Therapie keinen Alkohol zu konsumieren. Drogenabhängigen Patienten sollte eine Behandlung angeboten werden, falls sie dies wünschen und auch einwilligen, und in der Lage sind, regelmäßige Terminvereinbarungen einzuhalten. Um den anhaltenden Therapieerfolg bei Patienten mit dauerhaftem virologischen Ansprechen (SVR) sicherzustellen, wird bei Patienten eine Testung der Viruslast empfohlen: Bei nicht-zirrhotischen Patienten 48 Wochen nach Therapieende, bei zirrhotischen Patienten alle sechs Monate. Für Patienten mit kompensierter Zirrhose wird eine HCV-Behandlung empfohlen, wobei IFN-freie Kombinationen bevorzugt eingesetzt werden sollten. Spezielle Empfehlungen nennt die EASL auch für Patienten mit einer Indikation zur Lebertransplantation, posttransplant Auftreten der HCV-Infektion und spezieller Krankheiten wie eine Co-Infektion mit Hepatitis B-Virus und Ko-Morbiditäten.

Akute Hepatitis C

Zur Behandlung von Patienten mit akuter Hepatitis C wird die Monotherapie mit Peginterferon-α über 24 Wochen empfohlen, die bei 90 Prozent der Fälle zu einer SVR führt. Mit HIV ko-infizierte Patienten sollten eine Kombination aus Peginterferon-α mit Ribavirin erhalten. Obwohl für IFN-freie Therapieregime bisher keine Studiendaten vorliegen, geht man davon aus, dass diese wie bei Patienten mit chronischer Hepatitis C geeignet sind und hohe SVR-Raten erreichen können.

Fazit

Die Weiterentwicklung der antiviralen Medikamente und die neue Wirkstoffklasse der Protoeasehemmer konnte die Heilungsraten bei Patienten mit dem bisher schwer zu behandelnden Hepatitis C Virus Genotyp 1 wesentlich verbessern. Wie die EASL-Empfehlungen zeigen, stehen für diesen Genotyp, der in Österreich am häufigsten vorkommt, nun sechs Therapieoptionen zur Verfügung. Nun gilt es, die Patienten zum vollen Therapieerfolg zur Therapietreue zu motivieren. 

Quelle: EASL Recommondati - ons on Treatment of Hepatitis C 2014, www.easl.eu

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