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Hepatologie 9. Juni 2010

Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung

Christian Datz, Salzburg

Gewichtsreduktion ist der entscheidende Faktor zur Prävention der NAFLD

Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) ist mittlerweile die häufigste Lebererkrankung in westlichen Populationen. Das histologische und klinische Spektrum dieser Erkrankung reicht von der einfachen Leberzellverfettung (NAFL) bis zur nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) mit inflammatorischen und/oder fibrotischen Veränderungen. Patienten mit einer progredient verlaufenden Erkrankung können eine Zirrhose mit all ihren Komplikationen, einschließlich eines hepato-zellulären Karzinoms, entwickeln.

Die Prävalenz der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung beträgt in manchen Populationen in Abhängigkeit von der Screening-Methode (Bildgebung mittels Sonographie, Computertomographie oder Magnetresonanzspektroskopie bzw. Bestimmung der Transaminasen) und auch in Abhängigkeit von der Population bis zu 35 % und ist mit der Zunahme der Adipositas vergesellschaftet. Obwohl die Transaminasen wie bei anderen Lebererkrankungen deutlich erhöht sein können, findet man das gesamte histopathologische Spektrum der NAFLD auch bei Patienten mit völlig normalen Leberwerten. Es konnte mittlerweile auch gezeigt werden, dass die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung außerdem mit einer Zunahme des perikardialen Fettes, einer Abnahme der Intimadicke der Karotiden und generell mit einer Zunahme der kardiovaskulären Mortalität einhergeht.

Prävalenz

Die steigende Prävalenz der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung ist strikt vergesellschaftet mit einer generellen Zunahme von Adipositas und Adipositas-assoziierten Erkrankungen wie arterieller Hypertonie, atherogener Dyslipidämie und einem Typ-2-Diabetes mellitus, die unter dem Begriff des metabolischen Syndroms subsumiert werden. Es ist heute generell akzeptiert, dass die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung die hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms darstellt. Obwohl die oben beschriebenen Risikofaktoren klar definiert sind, sind die zugrundeliegenden pathophysiologischen Mechanismen vor allem für die Erkrankungsprogression nur unzureichend definiert.

Pathophysiologie

Aus pathophysiologischer Sicht sind neben einer offenbar genetisch determinierten erhöhten Suszeptibilität vor allem Ernährungsfaktoren dafür verantwortlich, dass es zur Entwicklung einer Fettlebererkrankung kommt. Auf Basis der Zunahme des viszeralen Fettgewebes, welches als Quelle proinflammatorischer Zytokine angesehen werden muss, kommt es bei einer gleichzeitig verminderten Produktion von antiinflammatorischen Hormonen, vor allem Adiponektin, zur Entwicklung einer Insulinresistenz, die im Zentrum dieses pathophysiologischen Konzeptes steht. Die Überschwemmung der Leber mit freien Fettsäuren führt zunächst zu einer gesteigerten intrahepatischen Lipogenese, die im Sinne eines Kompensationsmechanismus eher protektiv zur Steatose führt. Kommen in weiterer Folge additive Faktoren zum Tragen, die zu einer Maladaption dieser freien Fettsäuren und anderen toxischen Lipidmetaboliten führt, wird ein Entzündungsprozess aktiviert, der die Erkrankungsprogression mit Entwicklung einer Leberfibrose triggert.

Diagnostik

Nach Ausschluss hereditärer, viraler und autoimmuner Ursachen ist die Leberbiopsie unverändert der GOLD-Standard, um die Diagnose der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung stellen zu können. Sie ist derzeit auch die einzig verlässliche Methode, um das Ausmaß sowohl der Steatose als auch von inflammatorischen und fibrotischen Veränderungen determinieren zu können. Obwohl es in den letzten Jahren zu einer beträchtlichen Wissenszunahme in Hinblick auf nicht-invasive Marker zur Diagnostik der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung gekommen ist, können diese Tests für die klinische Praxis derzeit noch nicht generell empfohlen werden.

Symptomatologie

Die meisten Patienten mit einer NAFLD haben keinerlei Beschwerden. Falls Symptome auftreten, sind diese meist uncharakteristisch. Müdigkeit, Abgeschlagenscheit, sowie eine Druckgefühl im rechten Oberbauch sollten vor allem bei Patienten mit Adipositas bzw. metabolischem Syndrom an eine nicht-alkoholische Fettlebererkrankung denken lassen.

Therapie

Aufgrund des zunehmenden Verständnisses um die Pathophysiologie dieser Erkrankung steht die Behandlung der Insulinresistenz und assoziierter metabolischer Risikofaktoren im Fokus therapeutischer Ansätze. Die Effektivität und Sicherheit einer Lebensstilmodifikation mit Umstellung der Ernährungsgewohnheiten in Kombination mit körperlicher Aktivität, chirurgischen Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, sowie medikamentöser Therapien hat in den letzten Jahren sehr unterschiedliche Resultate ergeben. Wenngleich sämtliche therapeutischen Ansätze, die mit einer Reduktion des Körpergewichtes einhergehen, große Effektivität gezeigt haben, konnte bis dato keine pharmakologische Therapie in einer kontrollierten randomisierten Studie einen vergleichbaren Benefit unter Beweis stellen.

Insulin-Sensitizer, Vitamin E

Obwohl in den letzten Jahren eine Vielzahl von Medikamenten in der medikamentösen Therapie der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung in klinischen Studien untersucht wurden, ist die tatsächliche Rolle dieser Substanzen zum jetzigen Zeitpunkt unklar. In einer rezent im New England Journal of Medicine publizierten Studie, in der Patienten mit nicht-alkoholischer Fettlebererkrankung entweder eine Therapie mit dem Thiazolidindion Pioglitazon, Vitamin E oder Plazebo für 96 Wochen erhielten, kam es bei einem Teil der Patienten sowohl unter Vitamin E als auch Pioglitazon zu einer Verbesserung histologischer Veränderungen. Enttäuschenderweise konnte jedoch keine Regredienz fibrotischer Veränderungen gezeigt werden. Darüber hinaus sind Thiazolidindione mit Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Flüssigkeitsretention, Herzinsuffizienz und Osteoporose behaftet. Sämtliche medikamentöse Therapieformen, die in den unterschiedlichsten Bereichen des derzeit gängigen pathophysiologischen Erkrankungskonzeptes angreifen, sind zum jetzigen Zeitpunkt als experimentell zu betrachten und haben somit keinen Stellenwert in der klinischen Routine. Zumindest konnte für HMG-Co-Reduktasehemmer gezeigt werden, dass bei Patienten mit nicht-alkoholischer Fettlebererkrankung nicht mit einer erhöhten Hepototoxizität zu rechnen ist.

Bewegung, Gewichtabnahme

Zusammenfassend nimmt die Lebensstilmodifikation mit entsprechenden diätetischen Konsequenzen, sowie eine Motivation der Patienten zu mehr körperlicher Aktivität eine zentrale Rolle in der Behandlung der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung ein. Vor allem wenn diese Maßnahmen zu einer Reduktion des Körpergewichtes von 5–10 % zur Folge haben, kann auch von einer signifikanten Besserung histologischer Veränderungen ausgegangen werden. Da die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms angesehen werden muss, erfordert diese Erkrankung aufgrund der systemischen Lipotoxizität ein interdisziplinäres Denken und sollte Kardiologen, Stoffwechselmediziner, Diätologen, Psychologen, und gegebenenfalls auch Chirurgen in das therapeutische Management mit einbeziehen.

Zur Person
Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Datz
Abteilungen für Innere Medizin, Akutgeriatrie und Remobilisation
Krankenhaus Oberndorf/Salzburg
Paracelsusstraße 37
5110 Oberndorf
Fax: ++43/6272/4334-200
E-Mail:

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