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Abb. 1 Signifikante Verbesserung des Fünfjahresüberlebens beim multiplen Myelom durch neue Substanzen in allen Altersgruppen mit Ausnahme der Hochbetagten. (Quelle: [2])
 
Hämatologie 9. Juni 2016

Multiples Myelom: eine Erfolgsgeschichte

Durch die Zulassung einer Reihe neuer Substanzen konnten die therapeutischen Optionen bei Patienten mit multiplem Myelom seit 2004 maßgeblich erweitert werden, sodass in vielen Fällen eine Krankheitsbeherrschung über weite Strecken möglich ist. Im Rahmen der Frühjahrstagung 2016 der Österreichischen Gesellschaft für Hämatologie & Medizinische Onkologie präsentierte Univ.-Prof. Dr. Heinz Gisslinger, Wien, den Fallbericht eines Patienten mit seit neun Jahren kontrollierter Myelomerkrankung. 

Monoklonale Expansion von Plasmazellen im Knochenmark und chronisch rezidivierender Verlauf charakterisieren das multiple Myelom, dessen jährliche Inzidenz sich auf ca. vier bis fünf pro 100.000 beläuft [1]. Aufgrund der inhärenten Rezidivneigung wird im Regelfall ein wiederholter Therapiewechsel über Jahre hinweg notwendig. Dies erfordert ein einigermaßen umfangreiches Armamentarium, aus dem bei Eintreten einer Progression geschöpft werden kann.

Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten in allen Linien

„In den vergangenen zehn Jahren hat auf dem Gebiet der Therapie des multiplen Myeloms ein enormer Fortschritt stattgefunden“, berichtete Univ.-Prof. Dr. Heinz Gisslinger, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien. Mit Bortezomib wurde 2004 ein Proteasominhibitor zugelassen, mit Lenalidomid und Thalidomid 2007 bzw. 2008 zwei Immunmodulatoren (IMiDs®). Nachdem Lenalidomid primär nur in der Zweitlinie zur Anwendung kam, erfolgte 2015 die Zulassungserweiterung für die Erstlinie. Das IMiD® Pomalidomid trat im Jahr 2013 als Option ab der Drittlinie hinzu. Im selben Setting gelangt der Histon-Deacetylase- Inhibitor Panobinostat zum Einsatz, der seit September 2015 zur Verfügung steht. Kürzlich zugelassen wurden auch der Proteasominhibitor Carfilzomib und der Antikörper Elotuzumab. Mit Ixazomib und Daratumumab stehen ein weiterer Proteasominhibitor und ein weiterer Antikörper vor der Tür. Dieser Zuwachs an Behandlungsmöglichkeiten hat auch in der Lebenserwartung seinen Niederschlag gefunden: Patienten mit neu diagnostiziertem multiplem Myelom leben unter den neuen Therapien signifikant länger als jene, die nicht mit den innovativen Medikamenten behandelt werden (nicht erreicht vs. 3,8 Jahre; p < 0,001). Gisslinger: „Die Lebenserwartung wurde zumindest verdoppelt bzw. sogar verdreifacht.“ Vor allem kam der Fortschritt den jüngeren Patienten zugute; nur die Gruppe der 75-jährigen und älteren Patienten profitierte nicht in signifikantem Ausmaß im Hinblick auf das Fünfjahresüberleben (Abb. 1).

Kasuistik: Krankheitsverlauf über 9 Jahre

Gisslinger präsentierte die Fallbeschreibung eines männlichen Patienten, bei dem 2007 im Alter von 50 Jahren ein IgG-kappa-Myelom festgestellt worden war (ISS-Stadium I). Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung lag der IgG-Wert bei 5740 mg/dl. „Wir starteten wie damals üblich mit Bortezomib plus Bendamustin/Doxorubicin und Dexamethason, um den Patienten in die autologe Stammzelltransplantation zu führen“, erklärte Gisslinger. Nachdem jedoch als bestes Ansprechen nur eine Krankheitsstabilisierung erreicht wurde, gelangte im Anschluss Thalidomid plus Dexamethason zur Anwendung und bewirkte eine weitere Abnahme der IgG-Werte. Dennoch resultierte auch mit diesem Regime lediglich eine Stabilisierung; darüber hinaus erzwang eine Neuropathie eine Therapiepause. Als dritte Therapielinie kam Lenalidomid plus Dexamethason zum Einsatz, und dieses Schema bedingte erstmals eine partielle Remission. Es folgten zwei autologe Stammzelltransplantationen mit dem Ergebnis eines IgG-Tiefststands von 770 mg/dl. „Danach erfolgte lange eine Erhaltungstherapie mit Lenalidomid und Dexamethason, unter der es dem Patienten sehr gut ging“, so Gisslinger. Ein Wiederanstieg der IgG-Werte gab Anlass zur Verordnung von Pomalidomid plus Dexamethason. In der Folge kamen Carfilzomib, Bendamustin und Dexamethason sowie Panobinostat, Bortezomib und Dexamethason zur Anwendung. „Ein großer Fortschritt gelang aber erst wieder mit der Kombination aus Pomalidomid, Dexamethason und Elotuzumab.“ Damit manifestierte sich eine partielle Remission gefolgt von einer Stabilisierung. „Wir haben den Patienten hauptsächlich IMiD®-basiert durch zumindest acht Jahre seiner Behandlungszeit begleitet“, resümierte Gisslinger. Sechs der sieben Therapielinien bestanden aus immunmodulatorisch wirksamen Substanzen, die stabile Krankheitsphasen induzierten. Derzeit befindet sich der Patient in partieller Remission und erfreut sich einer hohen Lebensqualität.

Literatur

1. Katalinic A, Pritzkuleit R (2013) Hochrechnung des Instituts für Krebsepidemiologie e. V., Lübeck für icd10: C90 auf Basis der Daten der Krebsregister BY, BR, HB, HH, MV, NI, NW (Reg.Bez. Münster) SL, SN, SH (2005- 2009) (http://www.GEKID.de)

2. Pulte D et al, Oncologist 2011; 16: 1600–1603

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