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Hämatologie 2. April 2010

Chronisch lymphatische Leukämie

Aktuelle Behandlungsstrategien

Auf dem Gebiet der chronisch lymphatischen Leukämie konnte in letzter Zeit neben einer Harmonisierung der Diagnostik auch eine genauere Identifizierung von relevanten Prognosefaktoren erzielt werden [1]. Dadurch ist es möglich, individuelle Therapieentscheidungen bei CLL-Patienten zu treffen, z. B. weist eine 17p Deletion auf einen aggressiven Verlauf und ein schlechtes Ansprechen auf konventionelle Chemotherapie hin [2].

Kombinationstherapie

Durch Einführung monoklonaler Antikörper (MoAb) konnte eine wesentliche Verbesserung in der Behandlung von B-Zell-Neoplasien erreicht werden. Auch in der Behandlung der CLL konnten dies im Rahmen einer randomisierten Studie bestätigt werden, weswegen Rituximab in der Behandlung der CLL zugelassen ist [3]. Über 800 unbehandelte CLL-Patienten mit niedriger Ko-Morbidität und guter Nierenfunktion erhielten als Ersttherapie entweder 6 Zyklen FC (Fludarabin 25 mg/m2 und Cyclophosphamid 250 mg/m2 d1-d3) oder sechs Zyklen FC gemeinsam mit Rituximab (375 mg/m2 Zyklus 1, die weiteren Zyklen 500 mg/m2). Die Kombination Rituximab-FC führte zu einer Verbesserung der Gesamt-Ansprechrate (OOR) im Vergleich mit FC (95,1 vs. 88,4 %) und einer Verdopplung der Komplett-Remissionsrate (CR: 4,1 vs. 21,8 %; p < 0,001). Nach einem medianen Beobachtungszeitraum von 37,7 Monaten zeigte sich eine signifikante Verbesserung des progressionsfreien Überlebens (PFS) von 32,8 Monaten unter FC auf 51,8 Monate unter FC-R. Erfreulicherweise zeigte sich auch eine Verbesserung des Gesamtüberlebens (OS) und für FC 79 % und für den FC-R Arm 84,1 % betrug (p = 0,01). Hervorzuheben ist, dass sich in der Untergruppe der Patienten mit 17p- kein Vorteil im Überleben fand (nach 3 Jahren: 36,5 % mit FC und 38,1 % mit R-FC). Aus diesem Grund müssen für diese Untergruppe andere Therapieformen untersucht werden; für fitte Patienten mit CLL ohne 17p- kann R-FC jedoch als Standard Therapie angesehen werden.

Rituximab + Bendamustin

Die Kombination von Rituximab und Bendamustin als Erst-Therapie wurde in einer weiteren rezenten Studie untersucht, wobei insgesamt 117 Patienten Bendamustin 90 mg/m² am Tag 1 und 2 gemeinsam mit Rituximab in der CLL-üblichen Dosissteigerung erhielten. Die OOR war 90,9 %, davon 32,7 % CR, 55,5 % PR und 2,7 % nPR. Nach 18 Monaten befinden sich noch 75,8 % der Patienten in Remission, das mediane PFS ist noch nicht erreicht [4].

Rituximab + Chlorambucil

Einen Weg der Deeskalation beschritt die Englische CLL-Studiengruppe, die Chlorambucil (d1-d7; 10 mg/m2/d p.o) gemeinsam mit Rituximab bei chemo-naiven Patienten einsetzte [5]. Das mediane Alter betrug 70 Jahre, 52 % hatten ein Binet-Stadium C. Bei bisher 47 auswertbaren Patienten wurde in 40 % der Patienten eine Grad-III- oder –IV-Neutropenie beobachtet; das Gesamtansprechen betrug 84 %. In einer retrospektiven Matched-Pair-Analyse mit Patienten aus der UK-CLL-4-Studie, die nur mit Chlorambucil behandelt wurden fand sich ein Benefit von 17,3 % für die Kombination mit Rituximab.

Alemtuzumab + Fludarabin mit erhöhter Toxizität

In einer Studie der französischen Studiengruppe (GOELAMS) wurde untersucht, ob die Therapie R-FC durch Austausch des MoAb‘s durch Alemtuzumab (A-FC, Alemtuzumab s.c. d1-3 je 30 mg) verbessert werden kann [6]. Die Studie wurde jedoch nach 178 Patienten aufgrund erhöhter, z. T. letaler Toxizität frühzeitig abgebrochen. In diesem Zusammenhang positiv hervorzuheben sind die Daten von Alemtuzumab in Kombination mit Fludarabin (FluCam), da es hier zu keiner unverhältnismäßig hohen Toxizität kam, vielmehr zeigte sich im randomisierten Vergleich mit Fludarabin alleine eine Verbesserung des PFS (29,6 für FluCam vs. 20,7 Monate für Fludarabin) sowie ein signifikant besseres Ansprechen unter Flu-Cam gegenüber F alleine (84,8 % vs. 64 %), wobei die Toxizität sehr vergleichbar war (Therapieabbruch unter Flu-Cam in 10 % und unter Fludara in 8 %) [7].

Neue Therapieansätze

Aktuell untersucht die österreichische Studiengruppe (AGMT) im Rahmen des sogenannten Revlirit Trials die Wirksamkeit von Lenalidomid gemeinsam mit Fludarabin und Rituximab [8]. Das Studiendesign sieht neben der Verabreichung von oralem Fludarabin (40 mg/m2 po d1-3) sowie Rituximab eine graduelle Dosissteigerung von Lenalidomid beginnend bei 2,5 mg bis auf maximal 25 mg vor. Bei den ersten zehn Patienten und 46 Zyklen fand sich keine MTD-bestimmende Toxizität. In einer ähnlichen Studie wurde die gemeinsame Verabreichung von Lenalidomid und Rituximab bei rezidivierten CLL-Patienten untersucht, wobei Rituximab 375 mg/m2 an den Tagen 1, 8, 15, 22 und Lenalidomid 10 mg ab Tag 9 verabreicht wurde [9]. Bei insgesamt 44/60 auswertbaren Patienten fand sich ein OOR von 64 %, der Median zum treatment failure betrug 12 Monate.

Erweiterte Therapieoptionen für individuellere Behandlung

Zusammenfassend zeigen die aktuellen Studienergebnisse, dass es einerseits durch den kombinierten Einsatz von MoAb‘s und Chemotherapie oder Immunmodulatoren es zu einer Vergrößerung des Behandlungsspektrums gekommen ist. Andererseits bedeutet dies für die Behandlung von Patienten mit chronisch lymphatischen Leukämie (CLL) erhöhte Anforderungen da neben der Erfassung erkrankungsspezifischer Probleme wie 17p- die Therapie auch an eine eventuelle Ko-Morbidität der Patienten angepasst werden sollte.

Literatur

 

1 Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, et al (2008) Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 111: 5446-5456. Erratum in: Blood 2008;112 (13):5259.

2 Grever MR, Lucas DM, Dewald GW, et al (2007) Comprehensive assessment of genetic and molecular features predicting outcome in patients with chronic lymphocytic leukemia: results from the US Intergroup Phase III Trial E2997. J Clin Oncol 25: 799-804.

3 Hallek M, Fingerle-Rowson G, Fink AM, et al (2009) First-line treatment with fludarabine (F), cyclophosphamide (C), and rituximab (R) (FCR) improves overall survival (OS) in previously untreated patients (pts) with advanced chronic lymphocytic leukemia (CLL): Results of a randomized phase III trial on behalf of an international group of investigators and the German CLL study group. 51st Meeting of the American Society of Hematology; December 5-8, 2009. New Orleans, Louisiana, Abstract 535.

4 Fischer K, Cramer P, Stilgenbauer S, et al (2009) Bendamustine combined with rituximab (BR) in first-line therapy of advanced CLL: A multicenter phase II trial of the German CLL study group (GCLLSG). 51st Meeting of the American Society of Hematology; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 205.

5 Hillmen P, Gribben JG, Follows GA, et al (2009) An open-label phase II study to investigate the safety and efficacy of rituximab plus chlorambucil in previously untreated patients with CD20-positive B-cell chronic lymphocytic leukaemia. 51st Meeting of the American Society of Hematology; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstracts 3428.

6 Lepretre S, Aurran T, Mahe B, et al (2009) Immunochemotherapy with fludarabine (F), cyclophosphamide (C), and rituximab (R) (FCR) versus fludarabine (F), cyclophosphamide (C) and MabCampath (Cam) (FCCam) in previously untreated patients (pts) with advanced B-chronic lymphocytic leukemia (B-CLL): Experience on safety and efficacy within a randomised multicenter phase III trial of the French cooperative group on CLL and WM (FCGCLL/MW) and the “Groupe Ouest-Est d’Etudes Des Leucémies Aigües Et Autres Maladies Du sang” (GOELAMS): CLL2007FMP (for fit medically patients). 51st Meeting of the American Society of Hematology; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 538.

7 Engert A, Gercheva L, Robak T, et al (2009) Improved progression-free survival (PFS) of alemtuzumab (Campath, MabCampath) plus fludarabine (Fludara) versus fludarabine alone as second-line treatment of patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia: preliminary results from a phase III randomized trial. 51st Meeting of the American Society of Hematology; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 537

8 Egle A, Steurer M, Melchardt T, et al (2009) The REVLIRIT CLL5 AGMT study – a phase I/II trial combining fludarabine/rituximab with escalating doses of lenalidomide followed by rituximab/lenalidomide in untreated chronic lymphocytic leukemia (CLL): results of a planned interim analysis. 51st Meeting of the American Society of Hematology; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 3453.

9 Ferrajoli A, Badoux XC, O’Brien S, et al (2009) Combination therapy with lenalidomide and rituximab in patients with relapsed chronic lymphocytic leukemia (CLL). 51st Meeting of the American Society of Hematology; December 5-8, 2009; New Orleans, Louisiana. Abstract 206.

Zur Person
Dr. Georg Hopfinger
3. Medizinische Abteilung
Hanusch-Krankenhaus
Heinrich-Collin-Straße 30
1140 Wien
Fax: ++43/1/91021-85509
E-Mail:
  • Herr Doctor Nabil Deeb, 23.01.2011 um 13:49:

    „Menschenrecht auf Gesundheit gilt auch für die Menschen in GAZA-Streifen .


    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor
    PMI-Ärzteverein e.V.
    53140 Bonn


    Das wichtigste völkerrechtliche Abkommen zum Schutz des Rechts auf Gesundheit ist der Internationale Pakt über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (UN-Sozialpakt), an den fast alle Länder der Welt ( = 189 Staaten ) auch Deutschland seit 1973 gebunden ist.

    Diesem Pakt zufolge versteht man das Recht auf Gesundheit als das Recht eines jeden Menschen auf das für ihn bzw. sie erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit (UN-Sozialpakt, Artikel 12 Absatz 1). Dies verpflichtet den Staat, die Vorraussetzungen zu schaffen, die für eine Person „im Krankheitsfall den Genuss medizinischer Einrichtungen und ärztlicher Betreuung sicherstellen“ (UN-Sozialpakt, Artikel 12 Absatz 2 d).

    Im Sinne des UN-Sozialpakts eröffnet das Recht auf Gesundheit einen Anspruch auf Zugang zur bestehenden Infrastruktur der öffentlichen Gesundheitsversorgung. Das Recht auf Gesundheit soll ohne Diskriminierung gewährleistet werden, die Leistungen der gesundheitlichen Versorgung müssen für die Betroffenen bezahlbar sein. Die rechtliche Möglichkeit allein, gleichberechtigten Zugang zu haben, reicht allerdings nicht aus. Vielmehr soll der Zugang auch tatsächlich (de facto) gewährleistet werden. Das ist nicht der Fall, wenn die Betroffenen von der Wahrnehmung dieses elementaren Rechts in aller Regel wegen strukturell bedingter Hürden absehen.

    Menschenrechte sind unveräußerliche Rechte. Sie sind grundsätzlich statusunabhängig .

    Der Gesundheitszustand eines Menschen ist von elementarer Bedeutung für ein Leben in Würde.

    Allgemeine Erklärung der Menschenrechte Resolution 217 A (III) vom 10.12.1948 :

    Artikel 12 :

    Niemand darf willkürlichen Eingriffen in sein Privatleben, seine Familie, seine Wohnung und seinen Schriftverkehr oder Beeinträchtigungen seiner Ehre und seines Rufes ausgesetzt werden. Jeder hat Anspruch auf rechtlichen Schutz gegen solche Eingriffe oder Beeinträchtigungen.

    In der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte wird in Art. 25 ganz konkret das Recht auf ärztliche Versorgung und Absicherung im Krankheitsfall festgehalten.

    Diesem Pakt zufolge versteht man das Recht auf Gesundheit als das Recht eines jeden Menschen auf das für ihn bzw. sie erreichbare Höchstmaß an körperlicher und geistiger Gesundheit (UN-Sozialpakt, Artikel 12 Absatz 1). Dies verpflichtet den Staat, die Vorraussetzungen zu schaffen, die für eine Person „im Krankheitsfall den Genuss medizinischer Einrichtungen und ärztlicher Betreuung sicherstellen“ (UN-Sozialpakt, Artikel 12 Absatz 2 d).

    Im Sinne des UN-Sozialpakts eröffnet das Recht auf Gesundheit einen Anspruch auf Zugang zur bestehenden Infrastruktur der öffentlichen Gesundheitsversorgung. Das Recht auf Gesundheit soll ohne Diskriminierung gewährleistet werden, die Leistungen der gesundheitlichen Versorgung müssen für die Betroffenen bezahlbar sein. Die rechtliche Möglichkeit allein, gleichberechtigten Zugang zu haben, reicht allerdings nicht aus. Vielmehr soll der Zugang auch tatsächlich (de facto) gewährleistet werden. Das ist nicht der Fall, wenn die Betroffenen von der Wahrnehmung dieses elementaren Rechts in aller Regel wegen strukturell bedingter Hürden absehen.

    Menschenrechte sind unveräußerliche Rechte. Sie sind grundsätzlich statusunabhängig und gelten daher auch uneingeschränkt für Frauen, Männer und Kinder. Der Gesundheitszustand eines Menschen ist von elementarer Bedeutung für ein Leben in Würde.

    Im Jahr 2000 haben 189 Staaten in den Millennium Development Goals (MDG) eine klare Aussage zu den globalen Gesundheitszielen getroffen und eine Kehrtwende in der globalen Gesundheit gefordert.

    UNO Menschenrechtsabkommen Pakt I (Sozialrechte) :

    Art. 12: «(1) Die Vertragsstaaten erkennen das Recht eines jeden auf das für ihn erreichbare Höchstmass an körperlicher und geistiger Gesundheit an.
    (2) Die von den Vertragsstaaten zu unternehmenden Schritte zur vollen Verwirklichung dieses Rechts umfassen die erforderlichen Massnahmen
    (a) zur Senkung der Zahl der Totgeburten und der Kindersterblichkeit sowie zur gesunden Entwicklung des Kindes;
    (b) zur Verbesserung aller Aspekte der Umwelt- und der Arbeitshygiene;
    (c) zur Vorbeugung, Behandlung und Bekämpfung epidemischer, endemischer, Berufs- und sonstiger Krankheiten;
    (d) zur Schaffung der Voraussetzungen, die für jedermann im Krankheitsfall den Genuss medizinischer Einrichtungen und ärztlicher Betreuung sicherstellen.


    Solange Menschen und ihre Regierungen nicht in ihrem Herzen und in ihrem Geist als Gleiche miteinander umgehen, werden die internationalen Dokumente wie die sog. „“ Allgemeine Erklärung der Menschenrechte „“ in unserer Wissenschaftsgesellschaft nicht viel ändern.!!!


    Die Leukämie und die traumatischen Verletzungen im toxischen Krieg gegen die Menschen in GAZA-Streifen mit abgereichertem Uran :-

    In vielen Regionen der Welt sind die Kinder bei politischen Unruhen und Kriegen zu militärischen Waffen ausgesetzt.

    Bei der o. g . Studie „“ Trends in Childhood Leukemia in Basrah, Iraq, 1993–2007 „“ konnten die amerikanischen Kollegen auch beweisen, erhöhte Erkrankungen der Kinder an Leukämie bei der verbreiteten Verwendung von Munition mit abgereichertem Uran stark ausgeprägt sind.


    Abgereichertes Uran im sinnlosen , massivsten chemonuklearen Krieg gegen den GAZA-Streifen :-

    Urangeschosse wurden im palästinensischen GAZA-Streifen von den israelischen Besatzungstruppen gegen den GAZA - Streifen eingesetzt .

    Zu den zahlreichen Palästinenser, die kurz vor Kriegsende in Gaza getötet wurden, gesellt sich die entweder durch die Auswirkungen von Abgereichertem Uran (Depleted Uranium, DU) oder durch kombinierte Ursachen bewirkte ständig zunehmende Anzahl von Kranken und Toten, es sind hauptsächlich Kinder und Jugendliche.

    Der Ausbruch der Krankheit kann im Fall von DU-Vergiftung bis zu 50 Jahre auf sich warten lassen, die derzeitigen Zahlen sind erst der Anfang.

    Die Auswirkungen von DU erstrecken sich auf eine Dauer von bis zu mehreren tausenden Jahren, sind also nie mehr wieder rückgängig zu machen ( nach der Literatur ) .

    Auf dem gesamten GAZA- Territorium, sind die Gewässer, die Luft, die Vegetation und die Tiere bereits schwer vergiftet. Und was die Menschen betrifft, so schnellen die Erkrankungen und die Todesfälle mit unglaublicher Geschwindigkeit in die Höhe.

    Wirkung der Munition aus abgereichertem Uran :-

    Uran ist eines der Elemente mit dem höchsten spezifischen Gewicht bzw. der höchsten Dichte.

    Gesundheitsschäden durch abgereichertes Uran :-

    Erkranken können alle Lebewesen - nicht nur Menschen, - die mit der Uranmunition und dem Uranoxidstaub in Berührung kommen: Rüstungsarbeiter bei der Produktion der Munition, Soldaten beim Transportieren, dem Lagern und beim Verschießen der Munition, alle Lebewesen im Einsatzgebiet und alle Lebewesen, die Nahrungsmittel aus dem Einsatzgebiet konsumieren, weil das Uran auch über die Nahrungskette in die Körper gelangt.

    Uranoxidteilchen von 2,5 µm Größe kann niemand sehen, riechen oder schmecken. Wenn mit der Nahrung Uranpartikel aufgenommen werden, können nur 0,2% durch den Darm in den Körper gelangen, der Rest wird mit den Exkrementen ausgeschieden.

    Hauptsächlich werden Uranoxidteilchen eingeatmet, gelangen in das Lungengewebe und dadurch in das Blut. Sie sind in den Körperflüssigkeiten nur sehr schwer löslich. Sie werden überwiegend im Skelett eingelagert, das als Langzeitdepot dient.

    Die „biologische „Halbwertzeit“ ist die Zeit, in der die Hälfte des aufgenommenen Urans wieder ausgeschieden ist. Sie ist auf jeden Fall länger als ein Jahr.

    Über die Blutbahn gelangt das Uran in die Leber und die Nieren, wo es die Zellen vergiftet. Die akute Gesundheitsschädigung besteht in einer chemischen Vergiftung durch das Schwermetall Uran, ähnlich wie bei einer Cadmium- oder Bleivergiftung, nur reicht schon eine wesentlich geringere Menge dafür aus. Bei fortgesetzt gleichmäßiger Abgabe von geringen Mengen Uran aus dem Knochenspeicher wird die nierenschädigende Wirkung anderer Umweltgifte, denen wir ausgesetzt sind, verstärkt.

    Die akute Schwermetallvergiftung durch Uran führt zu Funktionsstörungen von Nieren und Leber, bis zum tödlichen Funktionsausfall. Die geschädigte Leber ist nicht in der Lage, die Eiweißsynthese und den notwendigen kolloidosmotischen Druck aufrechtzuerhalten, so tritt das Wasser in den Bauchraum aus. Die geschädigte Niere ist nicht in der Lage, das Wasser auszuscheiden.

    2. Gesundheitliche Schäden durch niedrige Strahlendosis :-

    Die chronische Uranvergiftung führt zu einem AIDS-ähnlichem Immundefekt oder zu Krebserkrankungen, insbesondere Leukämie. Auch natürliche Radioaktivität verursacht eine gewisse Anzahl von Krebserkrankungen, denn es gibt keine unschädliche Niedrigstrahlung. Da das Uran in den Knochen eingelagert wird, ist dort der Ausgangspunkt der schwachradioaktiven Strahlung. Das Gewebe, das in -Strahlen am nächsten liegt, ist das Knochenmark, das Organ, inaReichweite der dem die Blutzellen und die Immunzellen gebildet werden. Wird dieses Immun- und Blutbildungsorgan radioaktiv verstrahlt, kommt es zu einer schweren Form der Blutarmut (aplastische Anämie), zu Krebserkrankungen wie Leukämie oder anderen bösartigen Neubildungen oder zum Immundefekt. Folgen des Immundefektes sind schwerste Verläufe von Masern und Kinderlähmung, Salmonellen- und Wurmerkrankungen, Herpes- und Zosterbildungen.

    Beim Hautkontakt mit abgereichertem Uran kommt es zu schlecht heilenden Wunden mit schmerzlosen Geschwüren. Sie sind deshalb schmerzlos, weil die schmerzempfindenden und -leitenden Sinnes- und Nervenzellen zerstört worden sind.

    Schließlich wird durch das abgereicherte Uran eine genetische Schädigung verursacht. Es kommt zu einer Häufung von Fehlgeburten, Totgeburten und Geburten lebensunfähiger Kinder.

    Von uranvergifteten Eltern wurden Kinder mit folgenden angeborenen Mißbildungen lebend geboren :-

    • Hydrocephalus mit Hirnnervenstörung und Schwachsinn
    • Phokomelie, einer ausgeprägten Mißbildung der Extremitäten wie nach Contergan
    • fehlende Knorpelbildung der unteren Extremitäten
    • Fehlbildung eines Beines mit Greiffunktion einer Hand
    • Fehlbildung, Zusammenwachsen der Finger und der Zehen
    • Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
    • Abdominalspalt
    • Spina bifida, Spaltbildung der Wirbelsäule.

    Während des Zweiten Weltkrieges war im Oktober 1943 durch Deutschland eine großflächige Radioaktivität in die Kriegführung eingeplant. Auf diese Zeit geht wohl auch die Entwicklung „besonderer Geschosse“ zurück. Die US-Spionage hatte hiervon allerdings Kenntnis erhalten.

    D.U.-Geschosse wurden von den alliierten Truppen im Golfkrieg 1991 erstmalig angewandt, mit verheerenden Wirkungen und Folgen.


    Menschenrecht auf Gesundheit gilt auch für die Menschen in GAZA-Streifen .

    Human right to health also applies to the people of Gaza Strip.

    Droit à la santé de l'homme s'applique également à la population de la bande de Gaza.

    Människors rätt till hälsa gäller också för människorna i Gaza.



    Literatur :-

    1. Veröffentlichungen des Deutschen Instituts für Menschenrechte
    http://www.dimr.eu/questions.php?questionid=174 ;

    2. Veröffentlichungen der Ärzteorganisation „Internationale Ärzte für die Verhütung des Atomkrieges“ (IPPNW).;

    3. Internationale Presseveröffentlichungen in verschiedenen Sprachen ;

    4. Zahlreiche Internationales Recht – und Medizin-Fachliteratur ;
    4 . International study confirms doubling of childhood leukemia rates in southern Iraq,
    , "Trends in Childhood Leukaemia in Basrah, Iraq (1993-2007), published in the American Journal of Public Health , American Journal of Public Health, 10.2105/AJPH.2009.164236. ;
    5. Rest der Literatur beim Verfasser


    Mit freundlichen kollegialen Grüßen

    Ihr

    Nabil DEEB
    Arzt – Physician – Doctor

    PMI-Ärzteverein e.V.
    Palästinamedico International Ärzteverein – ( P M I ) e.V.
    Palestine Medico International Doctors Association ( P.M.I.) registered association

    Department of Medical Research
    Département de la recherche médicale

    P.O. Box 20 10 53
    53140 Bonn – Bad Godesberg / GERMANY

    e.mail:


    PS.:

    Bei Anforderung von Literatur wenden Sie sich bitte an meine o. g . Adresse in 53140 Bonn.“

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