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Hämatologie 2. April 2010

Chronisch myelomonozytäre Leukämie

Diagnose und aktuelle Therapie der CMML

Die chronisch myelomonozytäre Leukämie (CMML) ist eine klonale Erkrankung der hämatopoetischen Stammzelle. Sie ist charakterisiert durch eine absolute Monozytose im peripheren Blutbild und wird durch ein Nebeneinander von myeloproliferativer und myelodysplastischer Hämatopoese begleitet. Diese Koexistenz von effektiver und ineffektiver Hämatopoese hat die WHO veranlasst, in der Klassifikation der myeloischen Erkrankungen eine eigene Gruppe der myelodysplastisch/myeloproliferativen Neoplasien (MDS/MPN) zu schaffen, in der die CMML, die juvenile myelomonozytäre Leukämie (JMML), die atypische BCR-ABL negative chronisch myeloische Leukämie (CML) und unklassifizierbare MDS/MPN subsummiert werden. Anhand des Blastenanteils im peripheren Blut und im Knochenmark wird die CMML in zwei prognostisch relevante Untergruppen eingeteilt: CMML-1 (Blut < 5 %, Mark < 10 %) und CMML-2 (Blut 5– 19 %, Mark 10–19 %). Bei Vorhandensein einer Eosinophilie im peripheren Blut (> 1,5 G/L) wurde eine eigene Untergruppe der CMML definiert.

Diagnose der CMML

Für die Diagnose der CMML wurden von der WHO Diagnosekriterien formuliert. Neben diesen in Tabelle 1 aufgelisteten Diagnosekriterien existieren keine spezifischen diagnostischen Tests, die das Vorliegen einer CMML beweisen. Die definitive Diagnose einer CMML kann erst gestellt werden, wenn die veränderten Laborparameter wiederholt über Wochen oder Monate nachgewiesen werden.

Genetische Disposition

Klonale zytogenetische Veränderungen werden in 20–40 % der Fälle gefunden, es handelt sich um unspezifische Veränderungen wie +8, -7/del(7q) und strukturelle Abnormitäten am Chromosom 12p. 5q-Veränderungen sind bei der CMML sehr selten. In etwa 5 % der Fälle findet man Mutationen im JAK2-Gen (V617F), Mutationen im TET2-Gen werden in bis zu 50 % der Patienten mit CMML nachgewiesen. In einer französischen Serie war das Vorhandensein der TET2-Mutation mit einem Trend zu einem schlechteren Überleben vergesellschaftet. Bei Patienten mit CMML-1 war der Unterschied im Überleben signifikant. Etwa 40 % der CMML-Patienten weisen bei Diagnosestellung oder im Verlauf der Erkrankung Punktmutationen im RAS-Gen auf.

Epidemiologie

Von der Erkrankung sind doppelt so viele Männer wie Frauen betroffen, wobei die Ursache hierfür unbekannt ist. Es handelt sich um eine Erkrankung des höheren Lebensalters mit einem medianen Alter zwischen 65 und 75 Jahren bei der Diagnosestellung. Klinisch dominieren Symptome, die vorwiegend durch die Veränderungen im peripheren Blutbild erklärbar sind. Schwäche und Müdigkeit bedingt durch eine Anämie, Petechien oder Blutungen bei Thrombozytopenie, Splenomegalie und Hepatomegalie oder Infektionen bedingt durch Neutropenien können in unterschiedlicher Häufigkeit vorkommen.

Überleben mit CMML

Das Überleben der Patienten mit CMML variiert zwischen 1 und 100 Monaten, wobei das mediane Überleben in den meisten publizierten Serien mit 12–30 Monaten angegeben wird. Eine Progression in eine akute Leukämie findet in 15–30 % statt. Prädiktive Faktoren sind eine Vielzahl von klinischen und hämatologischen Parametern, wie Splenomegalie, Schweregrad der Anämie sowie Leukozytose. Der wichtigste Faktor war jedoch in allen Studien der Blastengehalt im Knochenmark.

Therapie der CMML

Spezifische Therapiemaßnahmen für Patienten mit CMML existieren nicht. Aufgrund der früheren FAB-Klassifikation wurden CMML-Fälle innerhalb von MDS-Studien behandelt. Eine Ausnahme war eine von der Groupe Francais des Myelodysplasies und der europäischen CMML-Gruppe durchgeführte randomisierte Studie, die Hydroxyurea gegen orales Etoposid verglich. Die Studie wurde nach Einschluss von 105 Patienten aufgrund eines signifikant besseren Überlebens des Hydroxyureaarmes (60 versus 36 %) vorzeitig geschlossen.

Hypomethylierende Substanzen wie 5-Azacitidine und Decitabine, die für MDS zugelassen sind, sind generell auch für den Einsatz bei CMML zugelassen. Es wurden in diesen MDS-Studien CMML-Patienten mit eingeschlossen, die absolute Zahl dieser ist aber zu gering, um bedeutende Rückschlüsse auf die Wirksamkeit bei der seltenen Erkrankung der CMML zu ziehen.

Kurative Behandlung

Die einzige kurative Behandlungsmöglichkeit stellt die allogene Stammzelltransplantation dar. Aufgrund des medianen Alters der Erkrankung mit 65–75 Jahren ist diese jedoch nur für eine kleine Minderheit eine therapeutische Option.

Tabelle 1 WHO-Kassifikationskriterien für CMML
1) persistierende Monozytose im peripheren Blut > 1 x 109/L
2) kein Philadelphia chromosome oder BCR-ABL Fusionsgen
3) weniger als 20 % Blasten (Myeloblasten, Monoblasten, Promonozyten) im peripheren Blut oder Knochenmarksblasten
4) Dysplasie in einer oder mehreren myeloischen Linien
5) bei Fehlen der Dysplasie
 
  • Nachweis einer erworbenen klonalen zytogenetischen Abnormalität im KM
 
  • Monozytose für mehr als 3 Monate
 
  • andere Ursachen einer Monozytose ausgeschlossen
Zur Person
OÄ Dr. Sonja Burgstaller
Abteilung für Innere Medizin IV
Hämatologie und Onkologie
Klinikum Wels-Grieskirchen
Gieskirchnerstraße 42
4600 Wels
Fax: ++43/7242/415-3956
E-Mail:
Homepage: www.klinikum-wegr.at

Sonja Burgstaller und Josef Thaler, Wels, Wiener Medizinische Wochenschrift Skriptum 3/2010

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