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Prof. Dr. Clemens Dejaco
 
Gastroenterologie 3. März 2017

VIDEO: Die rationale Therapie des RDS

Auch ein Thema beim 1. Wiener Verdauungstag - das Reizdarmsyndrom.

Reizdarmsyndrom ist eine psychosomatische Erkrankung, wobei die schwere Form oft auf Missbrauch in der Kindheit zurückzuführen ist. Neben einer allgemeinen und einer medikamentösen Behandlung ist eine Psychotherapie notwendig; diese ist am wirksamsten.

Reizdarmpatienten haben häufig das Problem, dass ihre Beschwerden und ihre Diagnose von ihrer Umwelt, Bezugspersonen oder Arbeitskollegen nicht ernst genommen werden. Auch wird von vielen Ärzten die Diagnose eines Reizdarms oft nur nach Ausschluss anderer Erkrankungen des Verdauungstrakts gestellt und dann mit einem „Schulterzucken“ nach dem Motto: „Da kann man halt nichts machen, damit müssen sie sich arrangieren“, quittiert. Das sollte in dieser Art aber nicht mehr passieren, da die Diagnose einer funktionellen Störung wie dem Reizdarmsyndrom (RDS) unter Beachtung eventueller Warnsymptome durchaus aktiv gestellt werden kann, ohne jeden Patienten durch die gesamten „differenzialdiagnostischen Mühlen“ der modernen Apparatemedizin zu schicken.


Warnzeichen sprechen gegen RDS

Wenn sich der Patient zum ersten Mal beim behandelnden Arzt präsentiert, können eine genaue Anamnese, die klinische Untersuchung, Zeitpunkt und Charakteristik des Auftretens der Beschwerden bereits einen ersten Hinweis geben, ob mit einer funktionellen Störung zu rechnen ist. Ein Labor und eine Stuhluntersuchung, eventuell ein Bauchultraschall oder auch eine Kolonoskopie reichen dann zumeist aus, um eine schwerwiegende, organische Erkrankung nicht zu übersehen. Dafür gibt es klar definierte Leitlinien. Sogenannte „Warnzeichen“, wie beispielsweise pathologische Laborwerte, Blut im Stuhl, Gewichtsabnahme, Fieber, Nachtschweiß, plötzlicher Beschwerdebeginn oder nächtlichen Beschwerden, zeigen dem Arzt, dass weiterführende Untersuchungen notwendig sind und sprechen gegen das Vorliegen eines RDS. Im Bereich der Diagnostik wird der Stuhlmarker Calprotectin zunehmend bedeutsam, da er die Entscheidung unterstützt, ob in Richtung Entzündung weiter geforscht werden soll (hoher Wert) oder ob es sich eher um eine funktionelle Störung handelt (niedriger Wert). Leider wird diese Untersuchung derzeit nicht von den Krankenkassen übernommen. Ebenso sind andere mögliche Erkrankungen, wie ein malignes Geschehen, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, eine Zöliakie oder Unverträglichkeiten wie Fruktose- und Laktoseintoleranz auszuschließen. Auch wenn sich in der Histologie geringe Entzündungszeichen nachweisen lassen, so kann dieser Befund für eine Subgruppe von RDS Patienten sprechen, die nach einer Infektion (z. B. Salmonellen, Noroviren) ein RDS entwickelt haben (postinfektiöses RDS bei 10 bis 15 %). Dabei wurde der auslösende Keim meist beseitigt und ist im Körper nicht mehr nachzuweisen, die Beschwerdesymptomatik kann aber über mehrere Monate bis Jahre bestehen bleiben. Die Behandlung selbst gliedert sich in drei Bereiche:

1. Allgemeine Maßnahmen

Einen essenziellen Stellenwert hat eine gute Arzt-Patienten-Beziehung. Meist hat der Patient einen langen Leidensweg hinter sich, der von der Nichtanerkennung seiner Beschwerden und seiner Person geprägt ist. Amerikanische Studien zeigten, dass bis zu 40 Prozent der betroffenen Patienten mit schwerem RDS einer Form von Missbrauch in der Kindheit ausgesetzt waren. Unser Schmerzgedächtnis liegt im Gehirn direkt neben dem Steuerungszentrum des Darms im limbischen System, pathologische Aktivierungszustände können mittels funktionellem MRT nachgewiesen werden und legen eine psychosomatische Komponente nahe. Daher wäre eine Betreuung von RDS-Patienten durch Ärzte mit entsprechender psychosomatischer Zusatzausbildung wünschenswert. Weiters hat es sich durchaus als sinnvoll erwiesen, den Patienten mit in die Verantwortung zu nehmen, zum Beispiel durch Führung eines Symptom-Ernährungstagebuchs, das beim Finden eventueller Auslöser bzw. Trigger der Beschwerden hilfreich sein kann. Auch sollten realistische Behandlungsziele vereinbart werden, um den Druck zu reduzieren, sofort alles erreichen zu müssen. Immerhin gibt es keine ursächliche „Wunderpille“, die zu Beschwerdefreiheit führen könnte.

2. Medikamentöse Therapie

Da derzeit für die RDS-Patienten keine ursächlichen Behandlungsmöglichkeiten existieren, gliedert sich die Symptombekämpfung in folgende Untergruppen: Bei Durchfällen (RDS-D) wird mit Imodium oder Enterobene etwas Linderung verschafft. Von diätologischer Seite sind Nahrungsmittelunverträglichkeiten zu beachten, Ballaststoffe können Blähungen verstärken, rezent angeführte Diäten („FODMAP“ arme Diät) zeigen zum Teil beachtliche Erfolgsraten bei RDS, sind aber mitunter schwierig durchzuhalten. Klassische Allergien, wie von Patienten oft berichtet wird, findet man aber nur sehr selten. Auch ein gestörter Gallensäurenmetabolismus kann die Beschwerden mitverursachen. Bei der therapieresistenten Obstipation (RDS-O) wird mit Quellmittel oder Laxantien gearbeitet, wobei Achtsamkeit geboten ist hinsichtlich einer Abhängigkeit oder Schädigung des Darms. Für eine langfristige Therapie haben sich Movicol bzw. Molaxole etabliert. Magnesium kann zu Durchfällen führen. Ebenso ist es möglich, diätologisch einzugreifen. Neue Medikamente greifen zum Teil an Serotoninrezeptoren an oder bieten, wie etwa Linaclotid (Constella), völlig neue Therapieansätze (Aktivierung der Guanylatcyclase, ähnlich dem Choleratoxin), die nicht nur die Stuhlfrequenz positiv beeinflussen, sondern einen direkten Einfluss auf die Schmerzsymptomatik ausüben. Das klinische Bild vom RDS-M Typ zeigt ein wechselndes Stuhlverhalten, Krämpfe und Schmerzen lassen sich mit Spasmolytika wie beispielsweise Buscopan oder Novalgin gut behandeln. Colofac findet auch oft Verwendung, wenngleich die Studienlage dafür eher bescheiden ist. Die Motilität lässt sich auch sehr gut mit pflanzlichen Medikamenten fördern – wie z. B. Iberogast. Der multimodale Ansatz ist durch klinische Studien gut geprüft. Im oberen Verdauungstrakt hilft es gegen Säuresekretion, es wirkt auch entkrampfend und fördert die Motilität je nach Tonuslage. Bei Iberogast handelt es sich um ein Extrakt aus neun Pflanzen, Wechsel- oder Nebenwirkungen sind äußerst selten. Das Mikrobiom ist nach aktuellem Forschungsstand wesentlich dafür verantwortlich, ob wir gesund oder krank sind. Bei chronischen Darmerkrankungen und beim RDS ist die Zusammensetzung verändert, man spricht von einer Dysbiose. Sogar Veränderungen unserer Stimmungslage und Emotionen können damit zusammenhängen.

Keine Stuhltransplantation bei RDS

Es gibt Anzeichen, dass Alzheimer oder Morbus Parkinson sowie andere neurologische Erkranken mit Veränderungen des Mikrobioms einhergehen. Patienten fragen daher häufig nach Stuhltransplantation. Zurzeit wird diese Intervention allerdings nur als ultima ratio bei der Antibiotika resistenten Clostriedien-Infektion eingesetzt, mit Ansprechraten > 90 Prozent. Für den allgemeinen Einsatz bei anderen Erkrankungen wie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder RDS ist allerdings die Datenlage, insbesondere was auch die Nebenwirkungen betrifft, noch zu „dünn“. Es besteht daher ein österreichweiter Konsens, dieses Verfahren derzeit nur innerhalb von klinischen Studien anzuwenden. Stattdessen können Probiotika angedacht werden; diese werden auch massiv beworben. In Anbetracht der Fülle diverser rezeptfreier Präparate stellt sich die Datenlage bzw. Evidenz anhand klinischer Studien eher dürftig dar, sodass eindeutige Empfehlungen für ein spezielles Präparat schwierig sind. Mutaflor (E. coli Stamm Nissle 1917) hat etwa die Zulassung für die Behandlung der chronischen Obstipation oder auch bei Colitis Ulcerosa

in der Remissionserhaltung, falls fünf Aminosalicylate nicht vertragen werden. Ein Mischpräparat VSL#3, das in Italien bereits erhältlich ist und bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen erfolgreich getestet wurde, soll demnächst in Österreich als Nahrungsergänzungsmittel auf den Markt kommen. Yomogi (Saccharomyces boulardii) ist auch eine gute Möglichkeit die Darmflora beispielsweise während oder nach einer Antibiotikatherapie zu unterstützen und hilft auch bei der Reisedurchfall-Erkrankung. Allgemein sind bei der Einnahme von Probiotika keine schwerwiegenden Nebenwirkungen zu erwarten, sodass der Patient durchaus diverse Präparate probieren kann, frei nach dem Motto: „Hilft’s nix schadet’s nix!“ Begleitend zur symptomorientierten medikamentösen Therapie oder auch unterstützend für eine psychosomatisch/ psychotherapeutische Behandlung muss man auch Psychopharmaka erwähnen, die durch die Behandlung von Komorbiditäten wie Depressionen, Angststörungen oder Erschöpfungszuständen ebenfalls wirksam sein können.

3. Psychosomatik und Psychotherapie

Diese Therapiemaßnahmen sind evidenzbasiert als am wirksamsten anzusehen. In Österreich kommt vor allem die darmzentrierte Hypnose zum Einsatz, da diese in England sehr umfangreich anhand randomisiert, kontrollierter Studien untersucht wurde. Eine absolute Voraussetzung für einen Erfolg ist aber die Überzeugung und Motivation des Patienten. Ein weiterer Vorteil sind die geringen Kosten und die zeitliche Begrenzung, ca. zehn Stunden, wobei sich ein Ansprechen bereits nach vier bis fünf Stunden erkennen lässt. Diesbezüglich hat die Verfügbarkeit von Ärzten mit entsprechender Zusatzausbildung in den letzten Jahren erfreulicherweise deutlich zugenommen. Zusammenfassend lässt sich festhalten, dass die Behandlung eines Reizdarmsyndroms einen multimodalen Ansatz haben sollte, basierend auf einer tragfähigen, guten Arzt-Patient-Beziehung und Einbeziehung diätologischer, medikamentöser und eventuell psychosomatisch/ psychotherapeutischer Therapiestrategien.

Prof. Dr. Clemens Dejaco ist Stellvertretender Abteilungsleiter der Abtg. Gastroenterologie und Hepatologie, Univ. Klinik Innere Medizin III, MUW, AKH. Weiters ist er Leiter der AG Funktionsdiagnostik & Psychosomatik der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH).

Ordination: Obkirchergasse 22/2/19, 1190 Wien www.dr-dejaco.at

Literatur 1. M. Schemann, Der Gastroenterologe 2/2017, DOI 10.1007/s11377-017-0143-7 2. P. Enck und N. Mazurak, Der Gastroenterologe 2/2017, DOI 10.1007/s11377-017-0144-6

 

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