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Chronische Obstipation kann die Lebensqualität beträchtlich beeinträchtigen.
© privat

PD Dr. Christian Pehl, Krankenhaus Vilsbiburg, Deutschland

 
Gastroenterologie 7. Juli 2014

Probate Mittel gegen den absoluten Stillstand

Bei der chronischen Obstipation sollte eine Stufentherapie von allgemeinen Maßnahmen bis zur Operation eingehalten werden.

An einer chronischen Obstipation leiden etwa fünf bis 15 Prozent aller Menschen, die das mitunter mit stark beeinträchtigter Lebensqualität bezahlen müssen. Da die Behandlung dieser Patienten vielfach noch unzureichend ist, empfiehlt es sich, die therapeutischen Maßnahmen anhand eines stufentherapeutischen Algorithmus zu planen.

Zur Therapie der chronischen Obstipation kann eine ballaststoffreiche Ernährung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, körperliche Bewegung sowie der Verzicht auf eine Unterdrückung des Stuhldranges als Basismaßnahmen empfohlen werden. Eine Effektivität ist jedoch nur bei vorbestehenden Defiziten zu erwarten. Die orale Ballaststoffzufuhr kann, solange keine Blähbeschwerden auftreten, durch die zusätzliche Gabe löslicher (z. B. Flohsamenschalen) oder unlöslicher (z. B. Weizenkleie) Ballaststoffe unterstützt werden.

Stufentherapie bei (Verdacht auf) Entleerungsstörung

Die probatorische Therapie bei chronischer Obstipation mit Verdacht auf Entleerungsstörung (erschwerte Entleerung auch von weichem Stuhl, starkes Pressen, Gefühl der Obstruktion und/oder Notwendigkeit der digitalen Entleerung) sollte primär mit rektalen Entleerungshilfen in Form von Zäpfchen oder Klysmen versucht werden. Dabei sollte bei Klysmen (Ausnahme Wasser-Irrigationstherapie) eine Dauertherapie vermieden werden, da, insbesondere bei phosphathaltigen Klysmen, Elektrolytstörungen beschrieben sind. Als Zäpfchen kommen bisacodylhaltige Präparate sowie das CO2-freisetzende Lecicarbon in Betracht. Bei Kindern werden auch Glyzerinzäpfchen verwendet, allerdings liegen hierfür keine Studiendaten vor.

Sollte obige probatorische Therapie nicht greifen, empfiehlt sich vor einer allfälligen Änderung der Therapie eine spezialdiagnostische Abklärung (Rektummanometrie, Defäkogramm, Transitzeit-Messung). Patienten mit einer Beckenbodendyssynergie sollten ein Biofeedbacktraining (evtl. inklusive Psychotherapie) erhalten. Falls aufgrund der lokalen Gegebenheiten eine Biofeedbacktherapie nicht infrage kommt, kann alternativ ein Stuhltraining durchgeführt werden, das jedoch weniger effektiv ist. Beim Stuhltraining übt der Patient die Entleerung mithilfe von artifiziellem Stuhl (etwa einem mit 50 ml Wasser gefüllten Ballon – gegebenenfalls durch Zug von außen unterstützt), der im Rektum platziert wird. Auch hierbei soll der Patient lernen, bei der Defäkation seine Beckenbodenmuskulatur zu entspannen und den Defäkationsablauf zu koordinieren: Anspannung Zwerchfell, Anspannung Bauchdeckenmuskulatur, Relaxation von Beckenboden, Puborectalis und Sphinkter externus).

Bei strukturellen anorektalen Entleerungsstörungen (z. B. Rektozele oder Intussuszeption) ist interdisziplinär im Beckenbodenzentrum die Indikation für eine operative Therapie zu diskutieren. Je nach Befundkonstellation werden transvaginale oder transanale Rektozelenoperation, STARR- bzw. TransSTARR-Operation sowie posteriore Rektopexie mit Sigmaresektion oder ventrale Rektopexie angewendet.

Stufentherapie ohne Verdacht auf Entleerungsstörung

Bei Obstipierten ohne Hinweis auf Entleerungsstörung schließt sich an die Basisbehandlung bei Bedarf eine Laxantientherapie an. Diese kann auch dauerhaft, sprich lebenslang durchgeführt werden, und zwar so, dass mit keiner Schädigung des Kolons/ enterischen Nervensystems zu rechnen ist. Bei bestehender Indikation besteht auch keine Gefahr der Abhängigkeit und bei richtiger Dosierung sind auch keine Elektrolytstörungen zu erwarten. Im Laufe des Lebens kann eine Dosissteigerung der Laxantien allerdings notwendig werden, nicht aufgrund nachlassender Wirkung sondern aufgrund einer altersbedingten Verlangsamung des Kolontransits und erschwerter/ verlängerter Defäkationskinetik.

Laxantien der ersten Wahl sind Makrogol, ein osmotisches Laxans, sowie Natriumpicosulfat/ Phenolphthalein und Bisacodyl, welche die Kolonmotilität und die Wassersekretion aufgrund der stärkeren Wirkung und der geringeren Blähbeschwerden gegenüber Zuckerstoffen (z. B. Lactulose) und Zuckeralkoholen (z. B. Lactitol) stimulieren. Alle oben erwähnten Laxantien können auch in der Schwangerschaft und Stillzeit eingenommen werden. Alternativ zu Natriumpicosulfat/ Bisacodyl kommen auch Senna-Alkaloide infrage, die ebenfalls die Kolonmotilität und Sekretion stimulieren. Die Senna-Alkaloide induzieren dabei eine funktionell unbedeutende und reversible (Pseudo-) Melanosis des Kolons. Bei unzureichender Wirksamkeit eines Laxans kann in der Stufe 2 zwischen den Präparaten gewechselt oder diese miteinander kombiniert werden.

Laxantien-Alternativen

Trotz der gegenüber Placebos signifikant besseren Wirksamkeit der Laxantien klagen bis zur Hälfte der Patienten über eine unzureichende Wirkung oder subjektiv lästige Nebenwirkungen. Zur Betreuung dieser Patienten kann auf die Präparate der Stufe 3 zurückgegriffen werden. Der im Gastrointestinaltrakt prokinetisch wirkende 5HT4-Agonist Prucaloprid hat eine in mehreren randomisiert-kontrollierten Studien nachgewiesene Wirkung bei der chronischen Obstipation. In Europa ist das Medikament zugelassen für die therapierefraktäre chronische Obstipation der Frau. Eine Effektivität ist aber auch belegt für das männliche Geschlecht, für Kinder, für die opiatinduzierte Verstopfung sowie die Obstipation im Rahmen einer Querschnittslähmung.

Zur Therapie der chronischen Obstipation kann auch Linaclotid verabreicht werden, das als Guanylatcylcase-C-Agonist die Wasser- und Chloridsekretion erhöht. Da Linaclotid auch abdominelle Schmerzen lindern kann, wird es bevorzugt zur Behandlung des Obstipations-prädominanten Reizdarmsyndroms verwendet.

Kombinations- und Sondertherapien

Die vierte Stufe des Algorithmus umfasst Kombinations- und Sondertherapien. Hier können alle Präparate der Stufen 1 bis 3 kombiniert werden, ohne dass es hierfür jedoch explizite Studiendaten gibt. Auch eine Kombination mit Klysmen oder mit der Lavagetherapie (ggf. auch als alleinige Option) ist möglich. Bei der opiatinduzierten therapierefraktären Obstipation kommen auch periphere Opiatantagonisten (Naloxon, Methylnaltrexon) in Betracht.

Im konservativ-therapierefraktären Falle ist spätestens zu diesem Zeitpunkt vor Planung operativer Maßnahmen die Spezialdiagnostik aus Manometrie, Defäkogramm und Kolon-Transitzeitmessung durchzuführen. Bevor als Ultima Ratio eine (subtotale) Kolektomie erwogen wird, sollte eine Sakralnervenstimulation versucht werden. Vorteile dabei sind der minimal invasive Eingriff und die Möglichkeit einer Teststimulation. Eine permanente Implantation erfolgt (wie in der Therapie der Stuhlinkontinenz) nur nach erfolgreicher Teststimulation. Als weitere Alternative zur subtotalen Kolektomie kann in Einzelfällen auch eine antegrade Irrigation über ein Appendix- oder Coecostoma diskutiert werden.

Der Originalartikel ist erschienen im wmw-Skriptum 6/2014, © Springer Verlag

Christian Pehl, Ärzte Woche 28/2014

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