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Gastroenterologie 10. Juni 2014

Endoskopische Submukosadissektion

Zusammenfassung

Die endoskopische Submukosadissektion ist eine Erweiterung des Spektrums der interventionellen Endoskopie zur Behandlung früher gastrointestinaler Neoplasien. Ziel der endoskopischen Resektion ist die kurative Entfernung mit komplettem Organerhalt. Im Unterschied zur endoskopischen Mukosaresektion (EMR) ermöglicht die endoskopische Submukosadissektion (ESD) eine En-bloc-Resektion unabhängig der Größe einer Läsion. Allerdings sollte diese Methode wegen des hohen technischen Anspruchs und der relativ niedrigen Fallzahl nur an wenigen Stellen ausgeführt werden.

Abstract

Endoscopic submucosal dissection is an extension of the spectrum of interventional endoscopy for treatment of early stage gastrointestinal neoplasia. The aim of endoscopic resection is curative removal with complete organ preservation. In contrast to endoscopic mucosal resection (EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD) allows en bloc resection independent of the size of the lesion. However, this method should be reserved for individual specialized centers due to the demanding technique and the relatively low number of cases.

Ziel einer endoskopischen Resektion ist die kurative Entfernung einer prämalignen oder malignen Läsion im Gastrointestinaltrakt mit komplettem Organerhalt. Geeignet sind dafür nur sog. Frühkarzinome, die auf die Mukosa oder die obere Submukosa beschränkt sind, da diese ein vernachlässigbares Metastasierungsrisiko haben. Die komplette, lokale Abtragung muss mit der histopathologischen Untersuchung des Resektats bestätigt werden. Daher ist in diesen Indikationen eine Abtragung in einem Stück (en bloc) notwendig.

Das minimalinvasive Verfahren der endoskopischen Submukosadissektion (ESD) ermöglicht, prämaligne und maligne Veränderungen im Gastrointestinaltrakt kurativ zu entfernen.

Vergleich von EMR und ESD

In den letzten Jahrzehnten hat sich die Endoskopie weg von einer rein diagnostischen Untersuchung hin zu einer interventionellen, therapeutischen Methode entwickelt.

Endoskopische Resektionstechniken werden zur Entfernung prämaligner und maligner Mukosaläsionen angewandt ( Abb. 1 ). Polypektomie und endoskopische Mukosaresektion (EMR) sind weit verbreitete Standardverfahren.

Bei größeren Läsionen (Durchmesser von > 20 mm) kann die EMR aber nur als Piece-meal-Resektion, d. h. als Abtragung in mehreren Stücken, erfolgen. Das führt zu einem höheren Rezidivrisiko und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer inkompletten Abtragung. Bei malignen Läsionen ist aber eine En-bloc-Resektion notwendig, da nur dann eine exakte histologische Beurteilung hinsichtlich der Radikalität und der Invasionstiefe möglich ist.

Die endoskopische Submukosadissektion (ESD) ermöglicht eine En-bloc-Resektion unabhängig von der Größe einer Läsion, da man dabei nicht – wie bei der EMR – durch die Größe einer Schlinge limitiert ist.

Die ESD ist allerdings eine deutlich schwieriger auszuführende Methode, mit höherem Zeitaufwand und Komplikationsrisiko im Vergleich zur EMR. Da man aber von Läsionen ausgeht, die mit einer EMR inadäquat behandelt wären, ist diese Gegenüberstellung nur bedingt zulässig. Bei jenen Läsionen, die eine Indikation zur ESD darstellen, ist die Alternative die resezierende Chirurgie. Ein Verfahren, das mit einem zumindest teilweisen Organverlust, einhergeht, stellt aber ein „overtreatment“ dar, wenn es eine onkologisch gleichwertige, funktionell günstigere Alternative gibt.

Ein 3 cm großes Plattenepithelfrühkarzinom des Ösophagus ist mit einer ESD ausreichend behandelt, wenn histologisch eine R0-Situation bestätigt wird und keine Risikofaktoren bestehen, die für ein erhöhtes Metastasierungsrisiko sprechen. Sollte dies nicht der Fall sein, so ist eine sekundäre Operation ohne schlechteres Outcome möglich. In diesem Fall spräche man von einer diagnostischen ESD. Würde man diesen Patienten primär operieren, dann führe der Verlust der Speiseröhre zu einer Verschlechterung der Lebensqualität und man setze den Patienten einem höheren Morbiditäts- und auch relevanten Mortalitätsrisiko aus.

Entscheidend für die Beurteilung, ob eine ESD eine kurative Behandlung darstellt, sind die histologischen Kriterien wie Grading, Infiltrationstiefe und Gefäßinvasion.

Technik0 - III

Eine ESD wird meist in Sedoanalgesie durchgeführt. Am Beginn steht eine genaue makroskopische Beurteilung der Läsion, meist unter Zuhilfenahme von Färbemethoden. Dabei müssen Zeichen einer tiefen Submukosainvasion ausgeschlossen werden, da diese eine Kontraindikation darstellen würden. Danach sind die Begrenzungen der Läsion klar festzulegen und mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zu markieren.

Nun wird die Läsion unterspritzt. Dabei wird mit einer Nadel Flüssigkeit in den submukösen Raum gespritzt. Dies führt zu einem Abheben der Läsion und Bildung eines submukösen Polsters. Jetzt wird die Läsion mit einem wenige Millimeter langen elektrokaustischen Messer umschnitten. Dann erfolgt die Submukosadissektion, bei der man die Submukosa oberhalb der Muscularis propria abpräpariert und so die Läsion in einem Stück entfernt.

Endoskopische Klassifikation von Neoplasien

Zur Entscheidung, ob eine Läsion onkologisch sinnvoll lokal abtragbar ist und welche Methode geeignet ist (EMR vs. ESD), dienen makroskopische, morphologische Kriterien. Anhand der Wuchsform kann die Wahrscheinlichkeit einer Submukosainvasion, je nach Größe und Lokalisation, angegeben werden. Die Paris-Klassifikation teilt Läsionen anhand ihrer Wuchsform ein. So haben beispielsweise eingesenkte Läsionen (IIc und III) im Magen ein höheres Risiko einer malignen Entartung und Submukosainvasion.

Weitere makroskopische Kriterien sind

  • die Oberflächenstruktur der Schleimhaut (Pit-Pattern),
  • die Morphologie der Gefäße (vaskuläres Pattern).

Endoskopische Submukosadissektion im Ösophagus

Das Plattenepithelfrühkarzinom ist bis zur Infiltration in die mittlere Mukosa (m2) mit einer lokalen Abtragung ausreichend behandelt. Ab einer Infiltration in die tiefe Mukosa (m3) liegt das Risiko einer Lymphknotenmetastasierung bei mehr als 10 %.

Beim Barrettkarzinom beginnt ein relevantes Lymphknotenmetastasierungsrisiko erst mit Invasion in die Submukosa.

Da die ESD im Ösophagus technisch schwieriger ist bzw. mögliche Perforationsfolgen schwerwiegender sind, soll die ESD im Ösophagus ( Abb. 2 ) erst begonnen werden, wenn ausreichend Erfahrung an einfacheren Lokalisationen (Magen und Rektum) gesammelt wurde. Wegen der geringen Inzidenz von Magenkarzinomen in Europa ist dies meist erst nach mehreren Jahren möglich.

Endoskopische Submukosadissektion im Magen

Die ESD wurde wegen der hohen Inzidenz von Magenkarzinomen in Japan entwickelt. Da dort Überwachungsprogramme der asymptomatischen Bevölkerung existieren, wird eine große Zahl an Magenkarzinomen in einem frühen Stadium entdeckt. Diese hohe Fallzahl hat dazu geführt, dass diese technisch anspruchsvolle Methode in Japan relativ rasch verbreitet wurde und die Untersucher ihre Lernkurve an einfachen Lokalisationen schnell durchlaufen und bald ausreichend Erfahrung für schwierige Lokalisationen erlangen.

Da gezeigt wurde, dass die ESD der EMR auch bei kleinen Läsionen bis 10 mm hinsichtlich En-bloc-Resektionsrate deutlich überlegen ist und auch flache Läsionen, die bioptisch als Adenom eingestuft werden, sich letztendlich fokal häufig als Frühkarzinome erweisen, besteht die Tendenz, flache Läsionen im Magen generell mit ESD zu entfernen ( Abb. 3 ).

Dabei ist auch zu bedenken, dass man von diesen einfachen Läsionen abhängig ist, um ausreichend Expertise für Veränderungen in Ösophagus und Kolon zu erlangen.

Endoskopische Submukosadissektion im Kolorektum

Die ESD im Kolon ( Abb. 4 ) weist eine erhebliche Perforationsgefahr auf. Zudem ist zu bedenken, dass die Lebensqualität durch die Resektion nur gering beeinflusst wird (im Gegensatz zu einer Ösophagektomie oder Gastrektomie).

Eine Ausnahme stellt das Rektum ( Abb. 5 ) dar, da hier das Risiko einer ESD gering ist und die Morbidität und Mortalität der Chirurgie relevant sind.

Generell soll eine ESD im Kolon dann erwogen werden, wenn frühmaligne oder malignomsuspekte Läsionen mit der EMR nicht en bloc abgetragen werden können. Dies sollte aber erst nach ausreichender Erfahrung mit ESD im Magen und Ösophagus erfolgen.

Indikationen

Solange keine Zeichen einer tiefen Submukosainvasion und keine Hinweise einer Metastasierung bestehen, kann versucht werden, eine maligne Läsion im Gastrointestinaltrakt primär endoskopisch zu entfernen ( Tab. 1 ).

Ob die Entfernung onkologisch ausreichend radikal und damit als kurativ gilt wird anhand der histologischen Untersuchung entschieden. Als Kriterium wird hier die Wahrscheinlichkeit einer Lymphknotenmetastasierung im Vergleich zur Operationsmortalität herangezogen.

Ergebnisse

Erfolg der ESD wird durch den Anteil an R0- und En-bloc-Resektionen gemessen. In Händen japanischer Experten liegen diese für Ösophagus und Magen bei etwa 90–95 %, im Kolorektum bei 80–85 %. Aus Europa gibt es nur wenige, kleinere Fallserien mit um etwa 10 % niedrigen Erfolgsraten.

Unsere eigenen Erfahrungen bei 60 ESD weisen bisher eine Rate an R0- und En-bloc-Resektionen knapp unter 90 % aus.

Fazit für die Praxis

Die endoskopische Submukosadissektion ist eine Erweiterung des Spektrums der interventionellen Endoskopie zur Behandlung gastrointestinaler Frühneoplasien.

Das Ziel ist eine kurative Resektion prämaligner oder maligner Läsionen mit maximalem Erhalt der Lebensqualität der Patienten, was durch den Organerhalt ermöglicht wird.

Wegen des hohen technischen Anspruchs und der relativ niedrigen Fallzahl sollte diese Methode nur einzelnen Zentren vorbehalten bleiben.

Literatur

Die Literatur kann beim Verfasser angefordert werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. A. Ziachehabi gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Tab1 WKMag3_Endosk

Abb. 1:  Endoskopische Resektionstechniken

Abb. 1: Endoskopische Resektionstechniken

Abb. 2:  ESD eines Plattenepithelfrühkarzinoms im Ösophagus. a Dissektionsbett nach En-bloc-Resektion über die halbe Zirkumferenz. b Aufgespanntes Resektat, Histologie: pT1a m2 R0 V0 L0

Abb. 2: ESD eines Plattenepithelfrühkarzinoms im Ösophagus. a Dissektionsbett nach En-bloc-Resektion über die halbe Zirkumferenz. b Aufgespanntes Resektat, Histologie: pT1a m2 R0 V0 L0

Abb. 3:  a Magenfrühkarzinom im Antrum, b nach Mukosaschnitt, c nach En-bloc-Resektion, d aufgespanntes Resektat (pT1a m3 L0 V0 R0)

Abb. 3: a Magenfrühkarzinom im Antrum, b nach Mukosaschnitt, c nach En-bloc-Resektion, d aufgespanntes Resektat (pT1a m3 L0 V0 R0)

Abb. 4:  a Adenom (4 cm) mit hochgradiger Dysplasie im Colon transversum, b nach En-bloc-Resektion

Abb. 4: a Adenom (4 cm) mit hochgradiger Dysplasie im Colon transversum, b nach En-bloc-Resektion

Abb. 5:  a Adenom (4 cm) im unteren Rektumdrittel, b nach Unterspritzen, c Umschneiden, d nach En-bloc-Resektion

Abb. 5: a Adenom (4 cm) im unteren Rektumdrittel, b nach Unterspritzen, c Umschneiden, d nach En-bloc-Resektion

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