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© Martin Dimitrov/iStockphoto.com
 
Gastroenterologie 28. Oktober 2013

„Wir beginnen zu verstehen“

Erkenntnisse zur Glutenunverträglichkeit, Erfolge beim Reizdarmsyndrom.

So manches gastroenterologische Syndrom gibt den Ärzten Rätsel auf und ist dabei weit verbreitet. Um therapeutische Strategien zu entwickeln, müssen Erkrankungen wie etwa die Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität erst besser verstanden werden.

Auf der UEG Week 2013 in Berlin trafen Gastroenterologen aus ganz Europa zusammen und berichteten über ihre Erfahrungen und Forschungsergebnisse.

Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität

Bis vor Kurzem war die bekannteste Erkrankung im Zusammenhang mit einer Glutensensitivität die Zöliakie. Ursache ist eine Immunantwort auf das Getreideprotein Gluten bei Menschen mit entsprechender Veranlagung. Eine lebenslang glutenfreie Diät ist zurzeit die einzige Behandlungsoption. Mittlerweile ist aber weithin anerkannt, dass eine Glutensensitivität auch bei Menschen ohne Zöliakie auftreten kann. Bei dieser Art der Glutensensitivität, der so genannten Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität, kommt es zu ähnlichen Akutsymptomen wie bei der Zöliakie, was eine rein symptomatische Unterscheidung zwischen beiden Krankheitsformen erschwert. Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität wird mittels Ausschlussdiagnostik festgestellt. Ein Biomarker zur klaren Identifikation der Erkrankung ist zurzeit noch nicht bekannt. Allem Anschein nach ist Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität weit häufiger als Zöliakie. Laut einer neueren britischen Studie wird bei 10 von 100 Patienten, die aufgrund einer Glutensensitivität zum Facharzt überwiesen werden, eine Zöliakie und bei 90 eine Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität festgestellt (Aziz I et al.: UEG Week 2013, Abstract UEG13-ABS-1738).

„Der Schlüssel zu einer wirksamen Kontrolle der Krankheitssymptome liegt am ehesten in einer sorgfältigen Diagnostik zum Ausschluss einer Zöliakie, in der umfassenden Information des Patienten sowie im umsichtigen Einsatz einer glutenfreien Diät“, meint Prof. Dr. David Sanders aus Sheffield, Großbritannien). „Das Bewusstsein der Öffentlichkeit für Symptome einer Glutenunverträglichkeit wächst stetig, um nicht zu sagen explosionsartig. Aber wir sollten nicht jedem, der angibt, an einer Glutensensitivität zu leiden, vorschnell eine glutenfreie Diät verschreiben. Wir selbst durchlaufen ja erst noch eine Lernkurve in Bezug auf diese Erkrankung und ihre Entstehung. Darüber müssen auch die Patienten im Klaren sein.“

Laut Sanders sollten Ärzte bei Patienten, die sich mit Symptomen einer Glutenunverträglichkeit vorstellen, zunächst mit Bluttests und bei Bedarf auch per Magenspiegelung und Dünndarmbiopsie eine Zöliakie ausschließen. Dabei, so Sanders, muss allerdings sichergestellt sein, dass sich die Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung normal ernähren.

Obwohl manche Patienten mit Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität rein symptomatisch von einer glutenfreien Diät profitieren können, sollte nicht jedem Patienten, bei dem eine Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität diagnostiziert wird, gleich eine glutenfreie Diät verordnet werden. „Meiner Meinung nach sollten wir den Patienten zunächst einmal deutlich machen, dass sie nicht an Zöliakie leiden und ihr Komplikationsrisiko daher niedriger ist“, so Sanders. „Ebenso sollten wir Ärzte ihnen deutlich machen, dass wir noch immer viel über das Leiden zu lernen haben. Erst dann sollten wir mit ihnen die mögliche Rolle einer künftigen glutenfreien Diät besprechen. Je nachdem, wie sich die Symptome nach der Diagnose weiterentwickeln, können die Patienten später wieder auf eine glutenfreie Diät umsteigen oder ihren Glutenverzehr mit der Zeit vielleicht sogar nach und nach erhöhen.“

Die refraktäre Zöliakie

Nicht nur die Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität gibt Medizinern derzeit noch große Rätsel auf: Auch unter den Patienten, bei denen eine Zöliakie sicher diagnostiziert wurde, gibt es ein Gruppe, die trotz streng glutenfreier Diät weiterhin an schweren Enteropathien mit symptomatischer Malabsorption leidet. Mit dieser Erkrankung, der refraktären Zöliakie, beschäftigt sich Dr. Georgia Malamut von der Universität Paris Descartes: „Wir wissen seit Kurzem, dass es zwei ganz unterschiedliche Formen refraktärer Zöliakie mit jeweils unterschiedlichen Entstehungsmechanismen gibt, und wir beginnen, die zugrunde liegenden Mechanismen zu verstehen.“

Die refraktäre Zöliakie vom Typ 1 ähnelt der unkomplizierten aktiven Zöliakie und geht wahrscheinlich auf eine selbstperpetuierende Entzündung aufgrund einer Autoimmunreaktion zurück. Die refraktäre Zöliakie vom Typ 2 ähnelt einem niedrigmalignen Lymphom, wobei sich anomale Lymphozyten in der Darmschleimhaut ansammeln.

Zur Behandlung der refraktären Zöliakie vom Typ 1 werden Steroide und Immunsuppressiva eingesetzt. Bei einer refraktären Zöliakie vom Typ 2 greifen Ärzte aufgrund der schlechten Prognose zu aggressiveren Behandlungsansätzen wie Chemotherapie und Stammzelltransplantation.

Malamut ist der Ansicht, dass in letzter Zeit große Fortschritte bei der Klärung der Frage erzielt wurden, warum sich anomale Lymphozyten in der Darmschleimhaut ansammeln. Alles deute auf einen Defekt in den Mechanismen des normalen Zelltodes bei den Lymphozyten hin: „Neuere Ergebnisse lassen darauf schließen, dass das Zytokin Interleukin 15 an dieser Akkumulation anomaler Lymphozyten bei Patienten mit refraktärer Zöliakie vom Typ 2 beteiligt sein könnte. Die Blockierung von IL-15 mithilfe von Antikörpern ist daher ein vielversprechender Therapieansatz, der weiter untersucht werden muss.“ In Zukunft, so Malamut, werde man Patienten mit refraktärer Zöliakie vom Typ 2 wahrscheinlich mit einer Kombination aus herkömmlicher Chemotherapie und gezielten Therapien wie den IL-15-Antikörpern behandeln (Literaturhinweis: Malamut G et al.: Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2012; 22: 759–72).

Gruppen-Hypnotherapie für Reizdarmpatienten

Als „enttäuschend“ bezeichnet Prof. Moser Dr. Gabriele Moser, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Wien, die Fortschritte bei der Entwicklung neuer medikamentöser Therapien für das Reizdarmsyndrom. Sie hat sich deswegen in ihrer Forschungsarbeit auf eine nicht-medikamentöse Therapieform konzentriert und damit Erfolg erzielt.

In früheren Studien konnte bereits gezeigt werden, dass eine spezielle Reizdarm-Hypnotherapie in Einzelsitzungen bei diesem Syndrom eine wirksame Behandlungsform darstellt. Moser hat nun in einer kontrollierten randomisierten Studie belegt, dass eine Gruppen-Hypnotherapie ebenso wirksam sein kann wie eine Einzeltherapie. Bei den Probanden, die alle an schweren und/oder extrem belastenden Reizdarmsymptomen litten, waren sämtliche früheren Behandlungsversuch erfolglos geblieben. Mit der Gruppen-Hypnotherapie (10 wöchentliche Sitzungen à 45 Minuten in Gruppen zu je sechs Teilnehmern) wurde eine signifikante langfristige Besserung der Symptomatik und des Gesamtbefindens bei 61 Prozent der Patienten erreicht (versus 41% in der Kontrollgruppe). Nach 15 Monaten zeigten sich bei 54 Prozent der Patienten aus der Hypnotherapiegruppe noch immer deutlich klinische Verbesserungen im Vergleich zu nur 25 Prozent in der Kontrollgruppe (Moser G et al.: Am J Gastroenterol 2013; 108: 602–609).

„Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren schon ab der fünften Sitzung erkennbar und hielten über ein Jahr an“, berichtet Moser. „Vergleicht man diese Ergebnisse mit den Ergebnissen randomisierter Studien der individuellen Hypnotherapie, so scheint die Gruppentherapie genauso wirksam und von beeindruckendem Langzeitnutzen. Die Vorteile liegen im geringeren Aufwand an Zeit und Geld.“

Bei der Reizdarm-Hypnotherapie wird der Patient in Trance versetzt und dann versucht, ihm mithilfe bildhafter Suggestionen ein Gefühl der Kontrolle über seine Darmfunktion zu vermitteln. Üblicherweise umfasst die Therapie wöchentliche Sitzungen über 10 bis 12 Wochen, wobei die Patienten zuhause Selbsthypnose praktizieren. Die Technik kann von zugelassenen Hypnotherapeuten mit einer Spezialausbildung durchgeführt werden, aber auch von Ärzten, Psychologen und Psychotherapeuten erlernt werden. „Meiner Meinung nach sollte die Hypnotherapie heute im Rahmen einer integrierten Behandlung in spezialisierten Zentren angeboten werden“, sagt Moser.

Quelle: Presseaussendungen der United European Gastroenterology (UEG) zur UEG Week 2013

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