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Gastroenterologie 7. Oktober 2013

Welche Maßnahmen bei akuter Pankreatitis sinnvoll sind

Ist eine CT empfohlen, sollte diese erst nach 72 bis 96 Stunden nach Symptombeginn durchgeführt werden.

Worauf beim Management einer akuten Pankreatitis zu achten ist, beleuchtete Prof. Dr. Julia Mayerle aus Greifswald anhand der kürzlich aktualisierten Leitlinie der International Association of Pancreatology.

Eine akute Pankreatitis kann lebensbedrohlich sein. Daher ist die wichtigste Frage, welche Patienten eine intensivmedizinische Betreuung benötigen. Diesbezüglich sind dieselben Kriterien ausschlaggebend wie für Patienten im Schock, erläuterte Prof. Dr. Julia Mayerle, Klinik für Innere Medizin A, Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald im Rahmen der 68. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) „Viszeralmedizin 2013“.

Darüber hinaus sollten Patienten, bei denen ein Risiko für eine rasche Verschlechterung besteht, zumindest in der Anfangsphase auf eine Intensivstation oder auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Das gilt zum Beispiel für Patienten mit systemischem inflammatorischem Response-Syndrom (SIRS), ältere Patienten, Übergewichtige, Patienten mit dauerhaft notwendiger Volumensubstitution sowie Patienten mit ausgeprägter Pankreasnekrose. Der Hauptgrund für die intensive Überwachung ist, dass das Volumenmanagement bei diesen Patienten engmaschig gesteuert werden muss, denn bei zu hoher oder zu niedriger Volumengabe steigt die Mortalität.

CT frühestens nach drei bis vier Tagen

Laut Stufenplan für bildgebende Untersuchungen sollte bei Aufnahme in die Klinik zunächst eine Sonografie erfolgen. Ergeben sich daraus Anhaltspunkte für eine biliäre Genese und eine Cholangitis, dann sollte eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP) folgen. Ist dies nicht der Fall, aber das CRP hoch, dann wird eine Computertomografie empfohlen.

Entscheidend ist aber die Frage, zu welchem Zeitpunkt die CT sinnvoll ist. Mayerles Antwort: mindestens 72 bis 96 Stunden nach Symptombeginn, aber möglichst nicht früher. Denn es gibt keine Studie, die den Nutzen eines frühen CT belegt und es ist daraus keine therapeutische Konsequenz zu ziehen. Möglicherweise wird das gesamte Ausmaß der Nekrose in einem frühen CT sogar übersehen. Hinzu kommt, dass Patienten bei einem frühen CT in Studien einen längeren Krankenhausaufenthalt hatten, möglicherweise, weil die klinischen Symptome weniger beachtet wurden.

Vor Intervention vier Wochen warten

Bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis ist eine Intervention notwendig. Eine viel diskutierte Frage ist aber der optimale Zeitpunkt dieser Intervention. In den internationalen Leitlinien wird auf der Grundlage verschiedener Studiendaten nun empfohlen, eine Intervention frühestens vier Wochen nach Symptombeginn durchzuführen. Ist jedoch aufgrund einer Sepsis oder eines Organversagens eine frühere Intervention erforderlich, dann ist die abdominelle Drainage einer Operation überlegen.

Gallenblase bei leichter biliärer Pankreatitis unbedingt entfernen

Auch zur Cholezystektomie nimmt die internationale Leitlinie mit einem eindeutigen Statement Stellung: Bei der milden Form einer biliärer Pankreatitis sollte die Gallenblase während des initialen Klinikaufenthalts entfernt werden. Geschieht dies nicht, wird bei fast jedem fünften Patienten (18 Prozent) eine Wiederaufnahme aufgrund eines Rezidivs erforderlich. Bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis sollte mit der Cholezystektomie jedoch so lange gewartet werden, bis sich Pseudozysten und die peripankreatische Flüssigkeit zurückgebildet haben oder länger als sechs Wochen persistieren.

Quelle: 68. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) „Viszeralmedizin 2013“, Vortrag „Akute Pankreatitis: „Eine neue, internationale Leitlinie“, 11. bis 14. September 2013, Nürnberg

springermedizin.de, Ärzte Woche 41/2013

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