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Gastroenterologie 10. Juni 2013

Was rumpelt und pumpelt ...?

Nach einer Gallenkolik sollte besser kein Stein auf dem anderen bleiben.

Krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch, die in den Rücken und die rechte Schulter ausstrahlen – durch Gespräch und einfache körperliche Untersuchung kann der Chirurg in den meisten Fällen die Verdachtsdiagnose „Gallensteine oder Gallenblasenentzündung“ stellen. Eine Ultraschalluntersuchung führt rasch zur Diagnose bzw. zum Ausschluss eines Gallensteinleidens als Ursache für Bauchschmerzen.

Bauchschmerzen sind ein häufiger Grund, warum Menschen einen Arzt aufsuchen. In den meisten Fällen handelt es sich um leichte Erkrankungen, wie Infektionen des Magen-Darm-Traktes, Reizzustände oder funktionelle Probleme mit Obstipation. In anderen Fällen bestehen spezielle entzündliche Darmerkrankungen (Divertikulitis, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), die auch einer speziellen Therapie, manchmal einer Operation, bedürfen. Bereits für diese Patientengruppe ist der Chirurg der ideale Ansprechpartner, um das weitere Vorgehen festzulegen.

Hingegen sind Blinddarmentzündung und Gallensteinleiden (Cholelithiasis) sowie Gallenblasenentzündung (Cholecystitis) Erkrankungen, für die der Chirurg sich als erster Ansprechpartner am besten eignet: Appendicitis äußert sich durch Schmerzen im rechten Unterbauch, meist bohrend, stechend, manchmal dumpf, vergesellschaftet mit Erbrechen oder Brechreiz. Gallebeschwerden äußern sich in Form von krampfartigen Schmerzen im rechten Oberbauch, in den Rücken und die rechte Schulter ausstrahlend. Manchmal bestehen Schmerzen in der Magengrube oder unspezifische Oberbauchschmerzen.

Die sogenannte Gallenkolik (krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung) dauert meist nur wenige Minuten. Besteht ein Dauerschmerz über mehrere Stunden sowie ein druckempfindlicher rechter Oberbauch, eventuell auch Fieber, so kann man von einer Gallenblasenentzündung ausgehen.

Methode der Wahl

In all diesen Fällen ist die Operation die Methode der Wahl. Alternativen wie Gallensteinzertrümmerung mit Schallwellen oder Gallensteinauflösung werden wegen schlechter Langzeitergebnisse nicht mehr angeboten. Bei wenigen Patienten, bei denen eine Operation nicht infrage kommt, steht bei Entzündung der Gallenblase auch eine Antibiotikatherapie zur Verfügung. Im Falle einer durchgemachten Gallenkolik und momentaner Beschwerdefreiheit wird der Operationszeitpunkt je nach Zeitplan von Patient und Arzt festgelegt. Bei akuter Entzündung erfolgt die Operation optimalerweise innerhalb von 48 Stunden.

Über 20 Jahre minimal invasive Erfahrung

Seit 23 Jahren steht in Österreich die minimal invasive Chirurgie (Schlüssellochchirurgie, laparoskopische Chirurgie) des Gallensteinleidens zur Verfügung. Durch diese jahrzehntelange Erfahrung können mehr als 90 Prozent der Gallenblasenoperationen minimal invasiv angeboten werden. Das Risiko, nicht laparoskopisch operiert werden zu können (Umstieg auf die offene Operation) steigt mit dem Entzündungsgrad der Gallenblase: So werden 98 bis 100 Prozent der laparoskopisch begonnenen Gallenblasenoperationen im entzündungsfreien oder -armen Stadium auch laparoskopisch beendet. Bei schwerer Entzündung oder Verwachsung (Verschwartung) kann die Umstiegsrate auf die offene Operation 10 bis 20 Prozent betragen. Beim Gallenblasenkarzinom (etwa 1 Prozent aller Gallensteinträger) wird immer offen operiert.

Soll nach einmaliger Gallenkolik bereits operiert werden?

Es soll operiert werden, da man aus Statistiken weiß, dass sich die Beschwerden wiederholen und mit hoher Wahrscheinlichkeit auch Komplikationen hinzu kommen, wie Gallenblasenentzündung, Ausdehnung des Gallensteinleidens auf den Gallengang (Choledocholithiasis), Gallengangsverschluss mit Ikterus, Pankreatitis und Gallenblasenkrebs (zwar nur zu 1 Prozent, aber nur bei Gallensteinträgern vorkommend).

Kann man hinsichtlich des Gallensteinleidens vorsorgen?

Grundsätzlich ist jedem Menschen eine gesunde Ernährung anzuraten. Andererseits weiß man, dass weder „schlecht Essen“ noch Übergewicht oder Fettsucht zwangsläufig zum Gallensteinleiden führen.

Als Ursache des Gallensteinleidens wird vielfach eine Mobilitätsstörung der Gallenblase angesehen. Ein diesbezügliches Eingreifen der Medizin zur Verhinderung der Steinentstehung ist bis dato nicht bekannt. Gallensteine treten genauso bei jungen und sportlichen Menschen auf. Eine generelle Prophylaxe ist nicht möglich.

Asymptomatische Gallensteine - was ist zu tun?

Eine einfache schmerzlose Ultraschalluntersuchung, die jedes Röntgeninstitut macht, kann Aufschluss geben, ob ein Mensch Gallensteine hat oder nicht. Die Treffsicherheit der Ultraschalluntersuchung liegt bei 95 Prozent. Ein Gallensteinleiden ohne Beschwerden kann nach den Regeln der Schulmedizin nur beobachtet werden. Lediglich beim Diabetiker ist eine prophylaktische Operation angezeigt wegen der größeren Neigung zur Gallenblasenentzündung. Bei allen anderen Patienten entscheidet das Gespräch Patient-Chirurg, ob nicht doch prophylaktisch operiert werden kann: Gerade Menschen, die viel reisen, stellen die Frage nach einer prophylaktischen Operation.

Das Risiko, bei asymptomatischem Gallensteinleiden doch Beschwerden zu bekommen, liegt bei 3 Prozent pro Jahr. Das Risiko einer laparoskopischen Gallenblasenoperation (Cholecystektomie) beim nicht komplizierten Gallensteinleiden, d.h. bei „leicht durchführbarer“ Operation liegt weit unter 1 Prozent. Das ist in jedem Fall individuell abzuwägen. Die Entscheidung wird im Gespräch mündiger Patient-kompetenter Arzt getroffen.

Operationsablauf

Die Operation erfolgt immer in Vollnarkose und grundsätzlich laparoskopisch: Dazu muss über eine spezielle Sicherheitsnadel Gas in die Bauchhöhle eingebracht werden, damit sich die Bauchdecke von den Eingeweiden abhebt. Als nächster Schritt werden vier jeweils 5 bis 12 mm dicke Sonden in die Bauchhöhle eingebracht. Durch eine Sonde, meist am Nabel, wird eine Optik eingeführt. Diese Optik ist mit einer Kamera verbunden, die eine Fernsehdirektübertragung aus der Bauchhöhle auf einen Bildschirm ermöglicht. Durch die anderen Hohlsonden werden Instrumente eingeführt, mit denen der Operateur an der Gallenblase (und genauso an anderen Organen) operieren kann. Durch die große Erfahrung an vielen chirurgischen Abteilungen in Österreich ist diese Operation sehr sicher. Der Operateur sieht das Operationsfeld zwar nur zweidimensional, dafür aber in Farbe und in Vergrößerung.

SILS und NOTES

In letzter Zeit wurden zahlreiche Möglichkeiten gefunden, die Operation noch weniger invasiv, also noch weniger traumatisierend zu gestalten: Einerseits durch Reduktion der Zugänge von vier auf drei, weiters durch Reduktion der Sondendicke von 12 bzw. 5 mm auf 5 bzw. 3 oder 2 mm. Andererseits wurde die SILS-Technik (Single Incision) in die laparoskopische Chirurgie eingeführt: Dabei wird nur ein operativer Zugang am Nabel gewählt, durch den sämtliche Instrumente zur Operation in die Bauchhöhle eingebracht werden.

Auch die NOTES-Technik wird gelegentlich verwendet: Der operative Zugang wird durch den Magen oder durch die Scheide gewählt, um jegliche sichtbare Narbe am Bauch zu verhindern. In allen Operationstechniken gibt es in Österreich auch reichlich Erfahrung.

Nach laparoskopischer Gallenblasenoperation bleiben die Patienten in der Regel ein bis drei Tage im Spital. Der postoperative Verlauf ist schmerzarm bis schmerzlos. Nach weiteren zwei bis drei Tagen ist leichte berufliche Tätigkeit möglich. Sportliche Betätigung kann nach acht bis zehn Tagen wieder begonnen werden.

Kann man ohne Gallenblase normal leben?

Im Falle einer operativen Gallenblasenentfernung übernimmt der Gallengang die Funktion des Galletransportes in den Dünndarm, wo Galle zur Verdauung von Fett benötigt wird. Nach laparoskopischer Cholecystektomie ist ein vollkommen normales Leben möglich. Eine spezielle Diät ist daher nicht sinnvoll und wird auch nicht empfohlen.

Dieser Beitrag stammt von Prof. Dr. Albert Tuchmann, Primarius der Chirurgischen Abteilung des SMZ Floridsdorf der Stadt Wien und Vorstandsmitglied der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgie (ÖGC).

Fischill PR, Ärzte Woche 24/2013

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