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Heftiger Juckreiz ist das Leitsymptom der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase.
 
Gastroenterologie 22. Mai 2013

Cholestase in anderen Umständen

Wenn quälender Juckreiz die Schwangerschaft vergällt.

Werden Schwangere von quälendem Juckreiz geplagt, kann dahinter eine intrahepatische Schwangerschaftscholestase stecken. Insbesondere bei schwerem Verlauf der Erkrankung steigt das Risiko für den Feten; bei entsprechendem Verdacht ist daher Handeln gefragt.

Während Frauen im letzten Schwangerschaftsdrittel generell erhöhte Werte für die alkalische Phosphatase aufweisen, lässt eine Veränderung anderer klassischer Leberwerte (Transaminasen, Bilirubin, Gamma-GT) während der Gravidität den Verdacht auf eine Lebererkrankung aufkommen. Die Liste der dann abzuklärenden Differenzialdiagnosen beschreibt Prof. Dr. Frank Lammert aus Homburg/Saar als lang. Auf ihr tummeln sich vorbestehende Erkrankungen wie Virushepatitis oder Gallensteine, die sich erst während der Schwangerschaft manifestieren, neben schwangerschaftsspezifischen Leberkrankheiten.

Als die häufigste unter letzteren hob Lammert auf dem 119. Kongress der DGIM die intrahepatische Schwangerschaftscholestase hervor. Weiter unten auf der Liste rangieren HELLP-Syndrom und die sehr seltene akute Schwangerschaftsfettleber. Für erste differenzialdiagnostische Überlegungen hilfreich ist das zeitliche Auftreten in der Schwangerschaft: Während die vorbestehenden Erkrankungen in jedem Schwangerschaftsdrittel ausbrechen können, treten die schwangerschaftsspezifischen Lebererkrankungen typischerweise erst im dritten Trimenon auf.

Früher Beginn, schwerer Verlauf

Entsprechendes gilt für die intrahepatische Schwangerschaftscholestase (ICP), von der etwa ein Prozent aller werdenden Mütter betroffen ist: Meist beginnt der quälende Juckreiz – das Leitsymptom der ICP – im letzten Trimenon und vergällt den Frauen insbesondere die Nächte. Mit Kratzspuren, Exkoriationen oder superinfizierten Effloreszenzen suchen die Schwangeren dann häufig nicht beim Frauenarzt, sondern beim Hausarzt oder Dermatologen Hilfe. Ein Ikterus ist laut Lammert selten, genauso wie ein schwerer Verlauf mit Vitamin-K-Mangel. Während der heftige Pruritus für die Mutter „nur“ quälend ist, geht die ICP durchaus mit einer Gefahr für das Kind einher. Lammert: „Statistisch sehr gut abgesichert ist das erhöhte Risiko für eine Frühgeburt“. Darüber hinaus ist wahrscheinlich auch der intrauterine Fruchttod häufiger. Der Verdacht auf eine ICP sollte also unbedingt abgeklärt werden. Als Marker dienen Gallensäuren und Transaminasen im Serum, die bei erkrankten Frauen beide über den Referenzwerten liegen. Die Höhe der Gallensäurekonzentration gilt zudem als wichtiger Prädiktor für den Verlauf der Erkrankung. Bei Werten über 40 µmol/l zum Zeitpunkt der Erstdiagnose steige das Risiko für Frühgeburtlichkeit signifikant, so Lammert. Die Alarmglocken sollten auch läuten, wenn die Erkrankung schon zu einem frühen Zeitpunkt in der Schwangerschaft auftritt. „Je früher der Beginn, desto schwerer wird meist der Verlauf der Erkrankung“, so der Gastroenterologe, der besonders in diesen Fällen zu einer medikamentösen Therapie rät.

Oft, aber nicht immer hilft UDCA

Therapie der Wahl ist Ursodeoxycholsäure (UDCA) in einer Dosis von 15 bis 20 mg/kg/Tag. Starten sollte die Behandlung allerdings niedriger dosiert, da sich der Juckreiz ansonsten zunächst noch verstärken könne, empfiehlt Lammert. Die Wirksamkeit der Behandlung mit UDCA belegt unter anderen eine aktuelle Metaanalyse (Bacq Y et al.: Gastroenterology 2012; 143 (6): 1492–1501). Im Vergleich zu Placebo oder keiner Therapie kam es nicht nur zu einer Verbesserung des Pruritus und der Leberwerte bei der Mutter. Auch die geburtshilflichen Komplikationen nahmen ab. „Das ist ein wichtiger Punkt für das Beratungsgespräch, um die Patientin von der Einnahme des Medikaments zu überzeugen“, betont Lammert. Dies sei insbesondere dann nicht einfach, wenn sich der Juckreiz unter UDCA nur geringfügig bessere. Klinische Studien zur Anwendung bei ICP im 1. Trimenon liegen aufgrund der Seltenheit der Fälle laut Informationsseite des Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryonaltoxikologie bisher nicht vor.

Die Metaanalyse zeigte allerdings auch, das UDCA nicht allen Patientinnen hilft: Nur gut die Hälfte bis zwei Drittel der Frauen profitierten. Eine Alternative ist in diesen Fällen S-Adenosylmethionin, ein Methylgruppendonator, der in einigen europäischen Ländern für die ICP zugelassen ist. Allerdings, so Lammert, sei dieser in der Regel schlecht verfügbar und müsse importiert werden. In therapierefraktären Fällen könne Rifampicin off-label zum Zuge kommen. Auch die zusätzliche Gabe von Antihistaminika kann den Juckreiz lindern. Lammert rät zu einem wöchentlichen Monitoring der Leberwerte bei jeder ICP-Patientin und insbesondere bei schwerem Verlauf zur Geburtseinleitung ab der 37. Schwangerschaftswoche.

Nach der Geburt – das ist Teil der Definition – verschwindet die intrahepatische Schwangerschaftscholestase wieder. Allerdings kommt es in darauf folgenden Schwangerschaften häufig zu einem Rezidiv. Lammert weist außerdem darauf hin, dass erhöhte Leberwerte in der Schwangerschaft mit der späteren Entwicklung einer Fettleberhepatitis oder eines metabolischen Syndroms assoziiert sind: „Diese Patientinnen sollten daher auch nach der Schwangerschaft im weiteren Verlauf sorgfältig beobachtet werden.“

basierend auf: Lammert F: Internistische Erkrankungen in der Schwangerschaft: Schwangerschaftscholestase; DGIM 2013, 08. April 2013, Wiesbaden

Was juckt da eigentlich?

Zunächst standen die Gallensäuren im Verdacht, hinter dem quälenden Juckreiz der intrahepatischen Schwangerschaftscholestase ICP zu stecken. Allerdings: Fing man diese mit einem Gallensäurebinder weg, wartete man vergeblich auf eine Besserung des Pruritus.

Neuere Studien (Kremer AE et al.: Gastroenterology 2010; 139 (3):1008-18) weisen nun auf ein anderes Molekül als Verursacher der Symptome hin: eine kleine Fettsäure namens Lysophosphatidsäure (LPA). Diese entsteht, wenn das Enzym Autotaxin Lysophosphatidylcholin im Blut in LPA und Cholin spaltet. LPA bindet dann an LPA1-Rezeptoren in der Haut, und das vermittelt den Juckreiz. Nachdem der Mechanismus in Zellkultur gezeigt wurde, laufen nun klinische Studien, die das Enzym hemmen oder den Rezeptor blockieren.

springermedizin.de, Ärzte Woche 21/2013

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