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© Steven Chiang - Shutterstock
 
Gastroenterologie 19. November 2012

Magenblutung unter Antithrombotika

Soll die Antikoagulation fortgeführt werden?

Eine weiterhin indizierte orale Antikoagulation nach überstandener Magenblutung langfristig auszusetzen, ist für viele Patienten gefährlicher als die Fortsetzung der Therapie.

Wenn Patienten unter oraler Antikoagulation eine schwere gastrointestinale Blutung erleiden, stellt das die behandelnden Ärzte vor eine schwierige Entscheidung: Sollen sie das Antithrombotikum absetzen und damit eventuell eine Thrombose provozieren? Oder sollen sie die Behandlung fortführen und damit eine erneute Hämorrhagie riskieren? Eine Auswertung von Versichertendaten aus dem US-Bundesstaat Colorado spricht für Letzteres (Witt et al.: Arch Intern Med 2012).

Gastrointestinale Blutung unter Warfarin

In den Jahren 2005 bis 2008 wurden 442 Patienten registriert, die unter einer Dauertherapie mit dem Vitamin-K-Antagonisten Warfarin wegen einer gastrointestinalen Blutung in einem Krankenhaus oder einer Notfallambulanz behandelt werden mussten. Die Patienten, etwa gleich viele Frauen und Männer, waren im Mittel 74 Jahre alt.

Die Hauptindikationen für die Antikoagulation bei diesen Patienten waren: Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern (50,5%), Sekundärprävention venöser Thromboembolien (24,4%) und Vermeidung thromboembolischer Komplikationen nach mechanischem Herzklappenersatz (9,5%).

Bei 260 Patienten (58,8%) wurde die Antikoagulation nach der Blutung fortgeführt, im Median nach vier Tagen, bei 41 Patienten sogar ohne Unterbrechung. Überdurchschnittlich häufig war dies bei Patienten mit Klappenersatz der Fall, seltener bei Patienten in hohem Alter oder mit unklarer Blutungsquelle.

Nicht signifikant mehr Blutungen

Nach der Beobachtungszeit von 90 Tagen waren in der Warfaringruppe zwar numerisch mehr gastrointestinale Blutungen aufgetreten (10% versus 5,5%), der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant. Keine der Blutungen war tödlich.

Erwartungsgemäß erlitten die Warfarinpatienten deutlich weniger Thrombosen, nämlich nur eine (0,4%) gegenüber zehn Thrombosen (5,5%) bei den unbehandelten Patienten, darunter drei tödliche Schlaganfälle ausgelöst durch Vorhofflimmern. Damit wurde das Thromboserisiko durch die Wiederaufnahme der Antikoagulation um 95 Prozent reduziert.

Innerhalb der 90 Tage starben 15 Patienten (5,8%) mit und 37 (20,3%) ohne Warfarintherapie. Die häufigsten Todesursachen waren Krebs, Infektionen und kardiale Erkrankungen. Nach Abgleich anderer Risikofaktoren hatten Patienten mit fortgesetzter Warfarintherapie eine um 69 Prozent verminderte Sterberate.

Experten sind für baldige Fortführung der Therapie

Die höhere Mortalität bei dauerhaftem Absetzen von Warfarin ist allerdings schwierig zu erklären, da ja nur drei der 37 Todesfälle in dieser Patientengruppe durch Thrombosen verursacht waren. Zwar könnten subklinische Thrombosen dazu beigetragen haben, es ist jedoch auch nicht auszuschließen, dass der Verzicht auf eine Antikoagulation die Folge eines schlechteren Gesundheitszustandes und damit eines höheren Mortalitätsrisikos war. Diese Einschränkung betonen auch die Studienkommentatoren Dr. Daniel Brotmann vom Johns Hopkins Hospital in Baltimore und Dr. Amir Kaffer von der University of Miami.

Auf der anderen Seite habe die Studie aber gezeigt, dass die Fortführung der Antikoagulationstherapie mit einem „akzeptabel niedrigen Blutungsrisiko“ einhergehe.

Brotmann und Kaffer leiten daraus ab, „dass die meisten Patienten mit gastrointestinaler Blutung unter Warfarin und Indikationen für eine Weiterführung der antithrombotischen Therapie innerhalb der ersten Woche nach der Blutung wieder mit der Antikoagulation beginnen sollten“.

Auf eine zusätzliche thrombozytenhemmende Therapie ohne zwingende Indikation soll nach Einschätzung Brotmanns und Kaffers aber möglichst verzichtet werden.

 

springermedizin.de, Ärzte Woche 47/2012

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