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Foto: ©iStockphoto.com/Eraxion / Ärzte-Woche-Montage
 
Gastroenterologie 28. September 2011

Seltene Tumoren im Verdauungstrakt

Aufgrund der in vielen Fällen günstigen Prognose muss das langfristige Management deutlich mehr Patienten berücksichtigen, als oft angenommen wird.

Die verbesserte und standardisierte Diagnostik sowie der optimale und interdisziplinär koordinierte Einsatz der zunehmend zur Verfügung stehenden Therapieoptionen für neuroendokrine Neoplasien und gastrointestinale Stromatumoren trägt maßgeblich zu den verbesserten Therapieergebnissen bei und lässt Vergleichbares für die Langzeitprognose der Patienten erwarten.

 

Definiert man seltene Erkrankungen wie das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) als solche, die bei weniger als einem von 2.000 Menschen einer Bezugspopulation auftreten, so bedeutet das in der klinischen Epidemiologie weniger als 50 Erkrankungsfälle pro 100.000 Menschen.

Im Bereich der gastrointestinalen Onkologie stehen hier in den letzten Jahren vor allem zwei Tumorentitäten im Fokus, die sich in nahezu allen Abschnitten des Gastrointestinaltraktes manifestieren können, das heißt von Ösophagus bis Rektum. Die Rede ist von den sogenannten neuroendokrinen Neoplasien (NEN) des gastroenteropankreatischen (GEP) Systems und den sogenannten gastrointestinalen Stromatumoren (GIST).

Neuroendokrine Neoplasien

Die Häufigkeit einer Neuerkrankung liegt für NEN bei circa zwei bis drei pro 100.000 Einwohner pro Jahr; da die Betroffenen selbst dann, wenn sie nicht mehr kurativ behandelt werden können, in der Mehrzahl der Fälle mehr als fünf oder sogar zehn Jahr überleben, ist das Vorkommen der Erkrankung mit circa 30 oder mehr Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr deutlich häufiger (aber immer noch selten im Sinne der Definition des BMBF).

In den vergangenen drei Dekaden wurde jedoch eine kontinuierliche Zunahme der Diagnose von NEN beobachtet, was sicher auf mehrere Einflussfaktoren zurückzuführen ist:

  1. Die moderne medizinische Diagnostik mittels radiologischer Diagnostik, Endoskopie und Nuklearmedizin ist empfindlicher und genauer.
  2. Die pathologische Erkennung und Definition der Entität ist präzise etabliert worden und die Kriterien sind standardisiert und weithin verbreitet.
  3. Es stehen immer mehr therapeutische Optionen, die den verschiedenen Krankheitsbedürfnissen entsprechen, zur Verfügung, sodass eine Diagnose auch eine für den Patienten konkrete therapeutische Konsequenz hat.

 

Der Eckpfeiler der Diagnosestellung ist mit der neuen WHO-Klassifikation aus dem Jahr 2010 und den zwischen 2006 und 2009 von der europäischen Fachgesellschaft ENETS beziehungsweise der UICC publizierten organspezifischen TNM-Klassifikationen für NEN 2011 eindeutig definiert und trägt nicht nur zur Prognose, sondern auch zur Therapiestratifizierung entscheidend bei.

Die kurative Standardtherapie besteht nach wie vor in der operativen (oder selten endoskopischen) Entfernung der NEN. Moderne OP-Techniken und perioperative (vor allem anästhesiologische) Betreuung ermöglichen hier ein breites Therapiefeld, das wesentlich zu den sehr guten Langzeitergebnissen vor allem bei Patienten in frühen Tumorstadien beiträgt.

Lokoregionäre und lokalablative radiologisch-interventionelle Therapieverfahren wie (Chemo-)Embolisation, Brachytherapie und selektive interne Radiotherapie (SIRT) stellen zusätzliche Behandlungsoptionen bei ausschließlicher oder vorrangiger inoperabler Leberbeteiligung – der häufigsten Metastasenlokalisation – dar.

Insbesondere die therapeutischen Möglichkeiten für NEN haben in den letzten zwei Jahren erhebliche Fortschritte insbesondere im Hinblick auf die Evidenz erzielen können. So sind sowohl die Somatostatin-Analoga-Therapie mit Octreotid als auch die molekular zielgerichteten Therapien mit Sunitinib und Everolimus in Phase-III-Studien mit modernem Studiendesign erfolgreich untersucht worden und die Wirksamkeit sowie die insgesamt gute Verträglichkeit der Medikamente auf hohem wissenschaftlichem Niveau belegt worden.

Auch die nuklearmedizinische Therapie mit radioaktiv markierten, hoch tumorspezifischen Somatostatin-Analoga (sogenannte Peptidrezeptor-vermittelte Radionuklidtherapie, PRRT) hat das Therapiespektrum erheblich erweitert, obwohl hier bislang keine komparativen Studien vorliegen.

Gastrointestinale Stromatumoren

Die Neuerkrankungshäufigkeit liegt mit 1–1,5 pro 100.000 Einwohner pro Jahr noch etwas unter der für NEN, aber auch hier gilt aufgrund der günstigen Prognose für einen Großteil der Patienten, dass das langfristige Management deutlich mehr Patienten wird berücksichtigen müssen.

GIST finden sich in absteigender Häufigkeit in Assoziation mit Magen, Dünndarm, Speiseröhre und Dickdarm und haben trotz tumorbiologisch gänzlich unterschiedlicher Herkunft zahlreiche klinische Gemeinsamkeiten mit NEN. So kommen auch sie sehr viel häufiger subklinisch und somit für die Betroffenen ohne Relevanz in Bezug auf Überleben und Lebensqualität vor, auch das Haupterkrankungsalter liegt in der gleichen Altersgruppe (55–65 Jahre), obwohl sie nur selten gemeinsam beobachtet werden.

Die pathologische Diagnostik, die sich vor allem am Nachweis von c-KIT/CD117 auf den Tumorzellen orientiert, sowie der molekularbiologische Nachweis von Mutationen dieser Zielstruktur mit Einfluss auf Therapieentscheidungen belegen, wie sehr die moderne individuelle Therapiestratifizierung aufgrund von einzelnen Tumormerkmalen hier bereits klinisch relevante Erfolge vorzuweisen hat.

Dies beinhaltet vor allem auch die Therapiestratifizierung molekular zielgerichteter Therapien mit Imatinib sowie neueren Optionen wie Sunitinib und andere. Hier zeigt sich mit zunehmender Langzeitbeobachtung, dass trotz exzellenter chirurgischer Therapieerfolge ein relevantes Risiko für Langzeitrezidive existiert, das aber durch molekular zielgerichtete Therapien potenziell kontrollierbar zu sein scheint.

Eine moderne, nicht ausschließlich an der Tumorgröße sich orientierende Diagnostik auch zu Verlaufsbeurteilung und Abschätzung des Therapieansprechens trägt nicht nur zur weiteren relevanten Therapiestratifizierung bei, sondern belegt auch die Bedeutung des funktionellen Verständnisses von GIST (ebenso wie bei NEN).

 

Quelle: Vortrag von Dr. Ulrich-Frank Pape auf der Pressekonferenz anlässlich des Kongresses „Viszeralmedizin 2011“ am 8. September 2011 in Berlin. Pape ist Oberarzt an der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie, Gastroenterologie, Endokrinologie und Stoffwechsel an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum

Von U. F. Pape , Ärzte Woche 39 /2011

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