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Gastroenterologie 6. Juni 2011

What’s hot in Gastroenterology

IgG4-assoziierte Cholangitis und Autoimmunpankreatitis

Bei der IgG4-assoziierten Cholangitis handelt es sich um eine fibroinflammatorische Erkrankung des Gallengangsystems [1]. Während lange Zeit hindurch die meisten Publikationen über diese Entität aus Japan stammten, wurde die Erkrankung während der vergangenen Jahre auch vermehrt in Europa und Amerika diagnostiziert [2]. Die IgG4-assoziierte Cholangitis ist häufig mit einer Autoimmunpankreatitis vergesellschaftet, und beide Erkrankungen werden heute als Manifestationen einer systemischen Erkrankung interpretiert, die als „IgG4-associated systemic disease“ bezeichnet wird und neben Gallengängen und Pankreas auch zahlreiche andere Organe befallen kann. Betroffen sind in erster Linie Männer in mittlerem oder fortgeschrittenem Lebensalter. Die häufigsten Symptome sind Ikterus, Gewichtsverlust, abdominelle Schmerzen, Steatorrhoe und Diabetes.

 

Die IgG4-assoziierte Cholangitis kann intra- und extrahepatische Gallengangsstenosen verursachen und sich in einzelnen Fällen auch als hiläre Raumforderung manifestieren, die durch bildgebende Verfahren nur sehr schwer von einem cholangiozellulären Karzinom zu unterscheiden ist. Auch mithilfe der ERCP können IgG4-assoziierte Erkrankungen nicht immer mit Sicherheit diagnostiziert werden [3].

 

Ein erhöhter IgG4-Spiegel im Serum weist eine hohe Sensitivität und Spezifität für IgG4-assoziierte Cholangitis und Autoimmunpankreatitis auf. Eine histologische Sicherung der Diagnose sollte angestrebt werden. Histologisch zeigt sich ein IgG4-positives lymphoplasmozytäres Infiltrat mit mehr als 10 IgG4-positiven Plasmazellen pro „high power field“. Bei unklaren biliären Stenosen wird empfohlen, Biopsien aus der Papilla duodeni major zu entnehmen – auch wenn diese makroskopisch unauffällig imponiert –, da gezeigt werden konnte, dass bei 80 % aller Patienten mit Autoimmunpankreatitis ein IgG4-positives Infiltrat in der Papille nachweisbar ist [4].

 

Die differentialdiagnostische Abgrenzung der IgG4-assoziierten Cholangitis gegenüber der primär sklerosierenden Cholangitis und dem cholangiozellulären Karzinom kann extrem schwierig sein.

 

Die meisten Patienten zeigen nach Beginn einer Therapie mit Kortikosteroiden eine rasche klinische, biochemische sowie röntgenmorphologische Besserung. Biliäre Stents sind meist nur vorübergehend nötig [5]. Bei etwa 50 % der Betroffenen kommt es im weiteren Verlauf jedoch zu einem Relaps.

Rifaximin bei Colon irritabile

Das Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) zählt zu den funktionellen Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes und ist charakterisiert durch abdominelle Schmerzen, Blähungen sowie Veränderungen der Stuhlfrequenz sowie Stuhlkonsistenz. Da die Ätiologie der Erkrankung unbekannt ist, ist derzeit keine kausale, sondern lediglich eine symptomatische Therapie möglich. Wiederholt wurde vermutet, dass Veränderungen der Bakterienflora des Darmes an der Pathogenese beteiligt sein könnten. In zwei großen Studien mit identem Protokoll, die in den USA bzw. in Kanada durchgeführt wurden, wurde die Wirksamkeit des kaum resorbierbaren Antibiotikums Rifaximin bei Patienten mit Reizdarmsyndrom, die nicht unter Verstopfung litten, untersucht. Insgesamt wurden 1260 Patienten in die beiden Studien eingeschlossen und erhielten entweder Rifaximin 550 mg dreimal täglich durch zwei Wochen oder Plazebo. Nach der zweiwöchigen Behandlungsperiode wurden alle Patienten über 10 Wochen nachbeobachtet. Bereits nach der ersten Behandlungswoche hatten die Patienten in der Rifaximin-Gruppe signifikant weniger Beschwerden von Seiten ihres Reizdarmsyndroms und dieser Effekt hielt auch noch 10 Wochen nach Therapieende an [6]. Rifaximin stellt demnach eine neue Behandlungsoption für Patienten mit Reizdarmsyndrom, die nicht unter Obstipation leiden, dar.

Kapselendoskopie, Doppelballon-und Singleballon-Enteroskopie

Seit Einführung der Kapselendoskopie (CE) ist es möglich, bei den meisten Patienten den gesamten Dünndarm ohne Beeinträchtigung des Patienten und fast ohne Komplikationsrisiko endoskopisch einzusehen. Eine Limitation der CE besteht allerdings darin, dass mit dieser Methode keine Interventionen durchgeführt werden können. Die beiden derzeit am häufigsten angewandten Techniken der interventionellen Endoskopie im Bereich des Dünndarms sind Doppelballon- Enteroskopie (DBE) und Singleballon-Enteroskopie (SBE). Zumindest bei Europäern gelingt es nur in Ausnahmefällen, von einem peroralen Zugang im Rahmen der Enteroskopie den gesamten Dünndarm einzusehen. Soll der gesamte Dünndarm beurteilt werden, so ist daher im Allgemeinen eine Kombination aus peroralem und peranalem Zugang erforderlich. In einer in Tokio durchgeführten, randomisierten Studie konnte nun gezeigt werden, dass mithilfe der DBE signifikant häufiger der gesamte Dünndarm eingesehen werden kann als mithilfe der SBE. Hinsichtlich diagnostischer Ausbeute und Komplikationsrate bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Methoden, wobei allerdings die kleine Fallzahl der Studie berücksichtigt werden muss [7].

 

In einer in Japan durchgeführten, randomisierten Studie wurde gezeigt, dass durch die Insufflation von CO2 anstelle von Raumluft zur Distension der Dünndarmschlingen im Rahmen der DBE die Beschwerden der Patienten nach dem Eingriff signifikant gesenkt werden können [8].

 

Dieulafoy-Läsionen bestehen aus aberranten submukosalen Arterien, die schwere gastrointestinale Blutungen verursachen können und bisher hauptsächlich im Magen beschrieben wurden. In einer multizentrischen, österreichischen Studie konnte gezeigt werden, dass Dieu-lafoy-Läsionen offensichtlich auch im Dünndarm wesentlich häufiger sind als bisher angenommen: Bei Patienten, bei welchen zur Abklärung einer vermuteten mittleren gastrointestinalen Blutung eine Enteroskopie durchgeführt wurde, konnte in 3,5 % eine Dieulafoy-Läsion als Blutungsquelle identifiziert werden. Bei allen Patienten war eine enteroskopische Blutstillung erfolgreich und bei nur wenigen Patienten trat im Verlauf der weiteren Nachbeobachtungsperiode eine Rezidivblutung auf [9].

Acetylsalicylsäure, nicht-steroidale Antirheumatika und gastrointestinale Komplikationen

Trotz der Verfügbarkeit mehrerer neuer Techniken zur Endoskopie des Dünndarms bleiben zahlreiche Episoden gastrointestinaler Blutung ätiologisch unklar. Neueste Daten bestätigen den lange gehegten Verdacht, dass viele dieser unklaren Blutungsepisoden letztlich auf die Einnahme von Acetylsalicylsäure (ASA) und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) zurückzuführen sind. Da Läsionen, die durch diese Medikamente verursacht sind, rasch abheilen können, ist häufig schon wenige Tage nach Absetzen der Therapie endoskopisch keine Blutungsquelle mehr nachweisbar [10].

 

In einer amerikanischen Studie wurde gezeigt, dass ASA und NSAR auch mit dem Auftreten von Komplikationen einer Divertikelerkrankung assoziiert sind: Bei Patienten unter ASA oder NSAR waren akute Divertikulitis und Divertikelblutung signifikant häufiger als in einer Kontrollgruppe [11].

Literatur

 

1 Bjornsson E, Chari ST, Smyrk TC, Lindor K (2007) Immunglobulin G4 associated cholangitis: description of an emerging clinical entity based on review of the literature. Hepatology 45:1547-1554.

2 Church NI, Pereira SP, Deheragoda MG et al (2007) Autoimmune pancreatitis: clinical and radiological features and objective response to steroid therapy in a UK series. Am J Gastroenterol 102:2417-2425.

3 Sugumar A, Levy MJ, Kamisawa T et al (2011) Endoscopic retrograde pancreatography criteria to diagnose autoimmune pancreatitis: an international multicentre study. Gut 60:666-670.

4 Kamisawa T, Tu Y, Egawa N et al (2008) A new diagnostic endoscopic tool for autoimmune pancreatitis. Gastrointest Endosc 68:358-361.

5 Ghazale A, Chari ST, Zhang L et al (2008) Immunglobulin G4-associated cholangitis: clinical profile and response to therapy. Gastroenterology 134:706-715.

6 Pimentel M, Lembo A, Chey WD et al (2011) Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 364: 22-32.

7 Takano N, Yamada A, Watabe H et al (2011) Single-balloon versus double-balloon endoscopy for achieving total enteroscopy: a randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 73: 734-739.

8 Hirai F, Beppu T, Nishimura T et al (2011) Carbon dioxide insufflation compared with air insufflation in double-balloon enteroscopy: a prospective, randomized, double-blind trial. Gastrointest Endosc 73: 743-749.

9 Dulic-Lakovic E, Dulic M, Hubner D et al (2011) Bleeding Dieulafoy lesions of the small bowel: a systematic study on epidemiology and efficacy of enteroscopic treatment. Gastrointest Endosc (in press).

10 Matsumura T, Arai M, Sazuka S et al (2011) Negative capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding is closely associated with the use of low-dose aspirin. Scand J Gastroenterol 46: 621-626.

11 Strate LL, Liu YL, Huang ES et al (2011) Use of aspirin or nonsteroidal anti-inflammatory drugs increases risk for diverticulitis and diverticular bleeding. Gastroenterology 140: 1427-1433.

Zur Person
Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler
4. Medizinische Abteilung
Wilhelminenspital
Montleartstrasse 37
1160 Wien
Fax: ++43/1/49150-2409
E-mail:

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