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Gastroenterologie 20. April 2011

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Die richtige Klassifizierung als Grundlage der passenden Therapie

Chronisch, mitunter mit einem hohen Leidensdruck und regional mit unterschiedlich guter Versorgungslage stellen chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) Patienten, Gesundheitssystem und Ärzte vor Herausforderungen. Während genetische Faktoren den beiden Subentitäten der CED, Colitis ulcerosa als auch Morbus Crohn zugrunde liegen, ist der Ausbruch einer Morbus Crohn Erkrankung eindeutig durch die westlich industrialisierte Ernährung ausgelöst. Mit den derzeit zur Verfügung stehenden Medikamenten lässt sich der Großteil der Erkrankungen bei entsprechend gezieltem Einsatz gut kontrollieren, Betroffene mit schwer behandelbaren Formen sind in ihrer Lebensqualität jedoch massiv eingeschränkt. Ein erhöhtes Mangelernährungs- und Karzinomrisiko sind im langjährigen Verlauf festzustellen. Neue Erkenntnisse und Therapiestrategien standen im vergangenen Februar beim Jahreskongress der European Crohn and Colitis Organisation (ECCO) in Dublin zur Diskussion.

Als Grundlage für die jeweils geeignete Therapie der Colitis ulcerosa ist die Klassifikation auf Basis der Schwere der Erkrankung sinnvoll, führte Univ.-Prof. Dr. Walter Reinisch, Univ.-Klinik für Innere Medizin Wien, aus. Ein ECCO Konsensus zur Klassifikation erachtet für die Ausbreitung der Erkrankung die Montreal Klassifikation als am besten geeignet, die die maximale makroskopische Ausdehnung der Krankheit in der Kolonoskopie in drei Stadien einteilt:

  • E1 (Proktitis) – Ausbreitung ist auf das Rektum begrenzt
  • E2 (linksseitige Colitis) – Ausbreitung limitiert auf den Kolonanteil distal der linken Kolonflexur
  • E3 (extensive ulcerative Colitis) – Die Ausbreitung reicht bis proximal der linken Kolonflexur, einschließlich der Pancolitis.

Die Bedeutung dieser Klassifikation erklärte Reinisch damit, dass sie die Art der Behandlung bestimmt ebenso wie den Beginn einer oralen und/oder topischen Therapie.

Proktitis

Als initiale Behandlung der Proktitis gilt topisch appliziertes Mesalazin als Suppositorium, Schaum oder Einlauf, wobei Suppositorien mit einer Dosierung von einem Gramm täglich, laut Reinisch, die effektivste Verabreichungsform darstellen. Höhere Dosierungen erzielen keinen besseren Effekt. Da topisches Mesalazin doppelt so wirksam ist wie topisches Steroide sollten letztere der Zweitlinientherapie vorbehalten bleiben, wenn topisches Mesalazin nicht vertragen wird. Ist eine Steigerung der Therapie notwendig, so ist auch die Kombination von topischem Mesalazin mit oralem Mesalazin oder einem topisch verabreichten Steroid möglich. Sprechen Patienten auf diesen vorgezeichneten Behandlungsalgorithmus nicht an, so empfiehlt sich eine Behandlung mit oralem Prednisolon wie bei ausgedehnter oder schwerer Colitis-Erkrankung.

Linksseitige Colitis

Bei milder bis moderater Ausprägung einer linksseitigen aktiven Colitis sollte initial, so Reinisch, mit einer Kombination aus topischen Aminosalicylaten und oralem Mesalazin behandelt werden, wobei die Wirkung von Mesalazin bei aktiver Colitis hinsichtlich Krankheitsbesserung in Metaanalysen eine Dosisabhängigkeit gezeigt hat. In der höheren Dosierung verkürzt sich die Zeit bis zur Stillung der rektalen Blutung von 16 auf neun Tage. Zwischen den einzelnen Präparaten ergaben sich hinsichtlich des Ausbleibens einer umfassenden klinischen Verbesserung oder Remission keine Unterschiede zwischen Mesalazin und Sulphasalazin. Allerdings wurde ein Trend für Mesalazin beobachtet, endoskopisch nachweisbare größere Verbesserungen zu erzielen als Sulfasalazin und es ist auch besser verträglich. Obwohl topische Steroide oder Mesalazin alleine auch wirksam sind, ist die Kombination besser wirksam und topisches Mesalazin ist seinerseits wirksamer als topisches Steroid. Orale Aminosalicylate alleine sind dagegen weniger gut wirksam. Systemische Kortikosteroide sind angebracht, wenn Symptome einer aktiven Colitis nicht ausreichend schnell auf Mesalazin ansprechen, erläuterte Reinisch, wenn also beispielsweise eine Rektumblutung länger als zehn bis 14 Tage andauert.

Extensive ulcerative Colitis

Der Therapieansatz für die ausgedehnte ulcerative ist ähnlich jener der linksseitigen Colitis mit der wichtigen Einschränkung, dass eine niedrigere Schwelle für eine entschiedene Therapie mit systemischen Steroiden eingeleitet werden muss, da das Risiko für Komplikationen einschließlich eines toxischen Megakolons erhöht ist. Daher sollte eine ausgedehnte ulcerative Colitis mit mild bis moderarter Schwere initial mit Mesalazin in einer Dosierung von mehr als zwei Gramm pro Tag kombiniert mit topischem Mesalazin behandelt werden, da diese Kombination wirksamer ist als orales Mesalazin allein. Sprechen die Smptome der aktiven ulcerativen Colitis nicht rasch auf Mesalazin an oder nehmen die Patienten bereits eine adäquate Erhaltungstherapie bestehend aus Mesalazin mehr als zwei Gramm pro Tag oder Immunmodulatoren ein, ist ein Wechsel zu sytemischen Corticosteroiden angebracht, erläuterte Reinisch. Als adäquates Regime für eine mäßig aktive Erkrankung eignet sich Prednisolon. Die Vielzahl der möglichen Therapieregime erfordert für jedes Zentrum, ein Standardvorgehen festzulegen, damit eine Steroidabhängigkeit in einem frühen Stadium erkannt wird und die Entscheidung für den Beginn von Immunmodulatoren vereinfacht wird, fasste Reinisch zusammen.

Akute schwere Colitis

Für die Feststellung einer akuten schweren Colitis werden die Trueman & Witts’ Kriterien herangezogen, die auch eine Prognose ermöglichen: Je mehr Kriterien daraus zusätzlich zu einer Frequenz blutiger Stühle von sechs oder mehr täglich zutreffen, desto schlechter ist das Ergebnis, stellte Dr. Simon Travis, Gastroenterology Unit, John Radcliffe Hospital, Oxford, fest. Für Travis ist eine intravenöse Kortikosteroidgabe weiterhin der Hauptpfeiler der Therapie und dies sollte nicht hinausgezögert werden bis die mikrobiologischen Ergebnisse für eine mögliche infektiöse Ursache vorliegen. Allerdings ist eine verlängerte Steroidgabe von mehr als etwa fünf Tagen mit keinem besseren Ergebnis verbunden. Um eine Dehydration oder ein Elektrolytungleichgewicht auszugleichen, sind intravenöse Flüssigkeitszufuhr und Elektrolytsubstitution ebenso notwendig wie Bluttransfusionen zur Aufrechterhaltung eines Hämoglobinspiegels von mehr als 10 g/dL. Zur Verringerung des Thromboembolierisikos sollte Heparin subkutan verabreicht werden, ergänzte Travis. Ob ein chirurgischer Eingriff in Form einer Kolektomie notwendig ist, sollte sich nach einer Re-Evaluation am dritten Tag der intravenösen Steroidtherapie entscheiden: „Eine Stuhlfrequenz von mehr als acht pro Tag oder CRP höher 45 mg/l und eine Stuhlfrequenz von drei bis acht pro Tag am dritten Tag legt bei 85 Prozent der Patienten eine Kolektomie nahe“, so Travis. Unbedingt stattfinden solle eine sorgfältige Vorbereitung des Patienten durch das chirurgische Team, und den Stomatherapeuten sowie der Beginn einer Rescue Therapie.

Als die beiden grundsätzlichen Optionen die dafür zur Verfügung stehen sieht Travis derzeit Ciclosporin und Infliximab, die zunehmende Zahl der medikamentösen Möglichkeiten erschwere jedoch auch die Therapieentscheidung. Zwar sind für Ciclosporin die Ansprechraten gut und die Notwendigkeit einer Kolektomie könne damit reduziert werden, allerdings schränke die Langzeittoxizität und das Ausbleiben eines dauerhaften Ansprechens die Anwendung ein. Infliximab konnte in einer Studie die Zahl der notwendigen Kolektomien innerhalb von drei Monaten gegenüber Placebo um 50 Prozent reduzieren. Die in Dublin erstmals präsentierten Kurzzeitergebnisse einer direkten Vergleichsstudie zwischen Ciclosporin und Infliximab zeigten für beide Substanzen hohe Wirksamkeit bei jenen Patienten, die nicht rasch auf i. v. Steroide ansprechen. Die Entscheidung, welche Therapie schließlich gegeben wird, sollte auch in Anbetracht eines möglichen notwendigen chirurgischen Einrgiffs getroffen werden. Ist eine Notfallskolektomie wahrscheinlich, ist im allgemeinen Ciclosporin der Vorzug zu geben, da es nach Absetzen rasch den Kreislauf verlässt.

Die biologische Wirksamkeit von Infliximab hält dagegen mehrere Wochen an und führt im Fall einer notwendigen chirurgischen Intervention bei postoperativen septischen Komplikationen zu einer Verschlechterung der Situation.

Spricht der Patient objektiv auf die Akutbehandlung an, besteht zu 36 Prozent ein Risiko für weitere Episoden einer akuten schweren Colitis. Die Erhaltungstherapie, so Travis, sollte möglichst von jener Behandlung ausgehend weitergeführt werden, die bei der Aufnahme begonnen wurde. Im allgemeinen bedeutet das eine Optimierung der Azathioprin-Therapie mit Ausnahme jener Patienten, die zum ersten Mal mit einem akuten schweren Colitisschub kommen. Etwa 40 Prozent der Patienten, die wegen einer akuten schweren Colitis im Spital aufgenommen werden, erhalten eine Kolektomie verglichen mit drei Prozent, die nie im Spital aufgenommen werden. Bei jenen Patienten, die innerhalb einer Woche ein inkomplettes Ansprechen auf die medikamentöse Therapie haben, beträgt die Langzeitkolektomierate nahezu 80 Prozent.

An chirurgischen Möglichkeiten stehen die subtotale Kolektomie, Endileostomie und die Erhaltung eines langen rektalen Stumpfes zur Auswahl, erläuterte Dr. Alastair C J Windsor, The London Clinic. Präoperative Beratung und die Markierung der Stomaplatzierung sollten von einer Stomapflegekraft durchgeführt werden. Eine medikamentöse Zweitlinientherapie für Patienten, die auf Kortikosteroide nicht ansprechen, reduziere zwar die Notwendigkeit einer sofortigen Kolektomie, gab Windsor zu bedenken, aber bei vielen Patienten verschlechtert sich die Situation wieder und sie benötigen in der Folge erst Recht eine Kolektomie. Die zwei am häufigsten eingesetzten chirurgischen Verfahren sind die Panproktokolektomie und eine permanente Endileostomie und eine Ileoanale Pouchoperation (IAPP). Während die IAPP den Vorteil hat, ohne permanentes prominentes Ileostoma auszukommen, tritt allerdings bei der Hälfte der Patienten mit IAPP eine Pouchitis auf, die mit Antibiotika oder bei resistentem Verlauf auch mit Budesonid, Cyclosporin, kurzkettigen Fettsäuren und Infliximab behandelt werden, erklärte Windsor.

Quelle: 6th Congress of ECCO, 10 year ECCO Anniversary, 24. bis 26. Februar 2011, Dublin, Inflammatroy Bowel Diseases, 9th IBD Advanced Course.

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