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Gastroenterologie 22. Dezember 2010

CED-Zentrum – Definition und Regulierung

Gottfried Novacek, Wien

Notwendig wie das Blut oder überflüssig wie ein Kropf?

Beim jährlich in Weyregg stattfindenden Frühjahrstreffen der Arbeitsgruppe für chronisch entzündliche Darmerkrankungen (AG-CED) der ÖGGH wurde heuer die Diskussion über CED-Zentren begonnen. Diese Diskussion wurde nun beim diesjährigen 8. CED-Symposium in Mondsee fortgesetzt. Im Laufe dieser Diskussion sollten grundsätzliche Fragen beantwortet werden:

 

  1. Wollen wir Kriterien und Grenzwerte festlegen, die ein CED-Zentrum erfüllen soll, und damit eine Definition für ein CED Zentrum schaffen? Dies müsste durch die AG-CED der ÖGGH erfolgen.
  2. Wenn wir ein CED-Zentrum definieren wollen, wollen wir es bei Empfehlungen belassen oder wollen wir die Einhaltung der Kriterien kontrollieren und streben wir somit die Vergabe von Zertifikaten durch die Fachgesellschaft (ÖGGH, vertreten durch die AG-CED) an?

Was ist ein CED-Zentrum?

Zunächst stellt sich die Frage, was ist überhaupt ein CED Zentrum? Sinngemäß bedeutet es, dass ein CED-Zentrum zur Behandlung von CED-Patienten sehr gut befähigt ist. Dazu gehören theoretisches Fachwissen, praktische Erfahrung, Zusammenarbeit mit Kooperationspartnern, die Möglichkeit Diagnostik und Therapie entsprechend internationalen und nationalen Standards umzusetzen, sowie eine gute Struktur, die die Verantwortlichkeiten definiert, einen guten Zugang für Patienten gewährleistet und eine ausreichende Kommunikation mit Zuweisern, Kooperationspartnern und Patienten gewährleistet. Der Begriff „CED-Zentrum“ ist nicht geschützt. Jeder, der CED-Patienten betreut, kann sich bzw. seinen Arbeitsbereich „CED-Zentrum“ nennen. Das ist natürlich klar von einem Zertifikat, das von der Fachgesellschaft nach Überprüfung der Einhaltung der Kriterien verliehen wird, zu unterscheiden.

Warum ein CED-Zentrum?

Etliche Abteilungen, die sich schon längere Zeit intensiver mit der Betreuung von CED-Zentren beschäftigen und über CED-Spezialambulanzen verfügen, werden wohl auf den ersten Blick die erwähnte Befähigung halbwegs erfüllen. Aber auch große Zentren sind gut beraten, selbstkritisch ihre eigene Struktur zu durchleuchten und Verbesserungsmöglichkeiten zu überlegen. Und kleinere Zentren haben die Möglichkeit, sich an Empfehlungen zu orientieren. Das wesentliche Ziel und Argument für CED-Zentren ist daher die Steigerung der Qualität. Ein weiterer Grund ist das Kenntlichmachen der Qualität innerhalb des Gesundheitswesens und gegenüber der Bevölkerung im Allgemeinen und gegenüber CED-Patienten im Speziellen. Das heißt, der Begriff „CED Zentrum“ wird für betroffene Patienten positiv besetzt sein und eine Orientierungshilfe darstellen. Weiters können dadurch Netzwerke nicht nur innerhalb eines Krankenhauses, sondern auch zwischen CED-Zentren entstehen, die zu Empfehlungen für Diagnostik und Therapie und zu Fortbildungsveranstaltungen für zuweisende Ärzte (CED Schulen) sowie zu standardisierter Dokumentation und Datenbanken führen können. Auch kann die Krankenhausverwaltung das Ziel eines CED-Zentrums unterstützen und somit die erforderliche Ausstattung fördern. Bedenken sollte man auch, dass es besser ist, die Überlegungen für ein CED-Zentrum selbst zu gestalten und diesen Prozess aufgrund der fachlichen Kompetenz nicht aus der Hand der Fachgesellschaft zu geben.

Warum kein CED-Zentrum?

Aber es gibt auch Gründe, die gegen CED Zentren sprechen. Kleinere CED-Spezialambulanzen, die von sehr bemühten und engagierten Kolleginnen und Kollegen geführt werden, könnten aufgrund der geringen Zahl an Patienten manche Kriterien nicht erfüllen. Will man den Weg bis zur Zertifizierung gehen – darauf komme ich später noch zurück –, ist dieser mühevoll und natürlich auch mit Kosten verbunden. Dass die erbrachten medizinischen Leistungen nach Errichtung eines CED Zentrums besser honoriert wird, ist bei der derzeit bestehenden budgetären Situation des Gesundheitssystems nicht anzunehmen.

Zertifizierungen in anderen medizinischen Bereichen

Zertifizierungen für CED-Zentren in anderen Ländern sind uns nicht bekannt. Aber auf dem Gebiet der Onkologie wurden z. B. im deutschsprachigen Raum Zertifizierungsprozesse für Zentren zur Behandlung von malignen Erkrankungen ausgewählter Organe (Brust, Darm, Prostata…) bereits umgesetzt. Ziel dabei war es, die Entstehung von onkologischen Zentren mit einem festgelegten qualitativen Anspruch auf freiwilliger Basis zu fördern und somit die Versorgung von Krebspatienten zu verbessern. Da dieses Ziel im Sinne einer ganzheitlichen Betreuung des Patienten verstanden werden will, ist ein Netzwerk von Spezialisten erforderlich. Im Rahmen dieser Zertifizierungsprozesse wurden von diversen medizinischen Fachgesellschaften spezifische fachliche Anforderungen festgelegt. Diese sind z. B. im Erhebungsbogen für Darmkrebszentren festgehalten. In diesem sehr umfangreichen Erhebungsbogen finden sich viele Elemente, die auch in abgewandelter Form Bedeutung für CED-Zentren haben könnten. Das sind einerseits ganz allgemeine Qualitätskriterien, die unter anderem die Beschreibung der Struktur des Zentrums mit Definition der Verantwortlichkeiten festlegt. Große Bedeutung kommt der Beschreibung und Festlegung von Kooperationspartnern zu, ohne die ein Zentrum der ganzheitlichen Betreuung eines Patienten nicht gerecht werden kann und die somit Teil des Zentrums sind. Das sind vor allem die Endoskopie, die Chirurgie, die Radiologie, die Pathohistologie und die Radiotherapie. Für alle diese Bereiche finden sich meist Anforderungen betreffend Erfüllung von Kennzahlen (z. B. Anzahl der Chemotherapien, Radiotherapien, Operationen… pro Jahr), Fortbildung und Teamgröße. Für alle Bereiche gibt es die Forderung nach Dokumentation, nachvollziehbaren Therapieschemata und der Evaluierung der Ergebnisqualität. Ein weiteres wesentliches Element ist die Kommunikation und Fallbesprechung, die in regelmäßig stattfindenden Tumorkonferenzen (1x / Woche) festgelegt ist. Weitere Elemente sind die Psychoonkologie, auf pflegerischer Seite eine speziell auf onkologische Bedürfnisse versierte diplomierte Pflegeperson, der Zugang für Patienten zu Studien und die Kooperation mit Selbsthilfegruppen. Diese Kurzbeschreibung ist keine vollständige Aufzählung der im Erhebungsbogen enthaltenen Elemente.

Beurteilungskriterien

Wesentliche Kriterien zur Beurteilung eines CED-Zentrums könnten daher der Besuch von Fortbildungsveranstaltungen, die Teamgröße, die Anzahl der behandelten Patienten, insbesondere die Anzahl der mit Immunsuppressiva oder TNF-alpha-Blockern behandelten Patienten, eine effektive Organisationsstruktur (unterstützt durch eine CED-Schwester) und die Umsetzungsmöglichkeit der Diagnostik und Therapie nach festgelegten Standards sein. Dazu zählt die Verabreichung von TNF-alpha-Blockern, die Endoskopie mit Interventionsmöglichkeit (z. B. Ballondilatation), Chirurgie mit CED-Erfahrung, Radiologie (inklusive Enteroklsyma-CT, Enteroklysma-MRI, MRI des kleinen Beckens), Pathohistologie mit CED-Erfahrung, Psychosomatik und Diätberatung.

Fragebogen zu CED-Ambulanzen

Vor diesem Hintergrund wurde an Teilnehmer des bereits erwähnten Frühjahrstreffens der AG-CED ein Fragebogen ausgeschickt und von 20 Abteilungen dankenswerterweise ausgefüllt zurückgeschickt. In diesem Fragebogen wurden folgende Fragen gestellt: Besteht an Ihrer Abteilung eine CED-Spezialambulanz? Wie viele Fachärzte (mit und ohne Zusatzfach Gastroenterologie) und Ärzte in Ausbildung sind in Ihrer CED-Ambulanz beschäftigt? Wie viele Fortbildungsveran- staltungen werden pro Jahr besucht? Wie viele CED-Patienten sind bei Ihnen in Betreuung? Wie viele haben eine immunsuppressive Therapie und wie viele haben eine TNF-alpha-Blocker-Therapie? Können Sie die Operations- und Todesrate Ihrer Patienten erfassen? Wie viele Ambulanzbesuche und wie viele stationäre Aufnahmen von CED-Patienten pro Jahr gibt es? Haben Sie eine elektronische Datenerhebung zur Verfügung? Haben Sie eine CED-Schwester? Führen Sie an Ihrer CED-Ambulanz klinische Studien durch? Was steht Ihnen an der Abteilung/im Krankenhaus oder in der Umgebung zur Verfügung (Verabreichung von TNF-alpha-Blockern, Endoskopie mit Interventionsmöglichkeit, Chirurgie mit CED-Erfahrung, Radiologie mit genannten CED-relevanten Untersuchungen, Psychosomatik, Diätberatung)?

Ich freue mich auf einen konstruktiven Diskurs

Wohin sollen wir also gehen? Damit kehre ich zum Beginn dieses Artikels zurück. Der nächste Schritt kann nun sein, sich anhand der eingelangten Antworten auf die oben erwähnten Fragen Kriterien und Grenzwerte zur Definition eines CED-Zentrums zu überlegen. Das ist für das nächste Frühjahrstreffen der AG-CED in Weyregg geplant. Danach könnte eine Testphase beginnen, die die Sinnhaftigkeit der festgelegten Kriterien überprüft. Diese Phase kann eigentlich nur bereichernd für die eigene Standortbestimmung sein. Diese Phase kann und soll natürlich auch für eine hoffentlich lebhafte Diskussion genützt werden, ob wir uns weiter Richtung Zertifizierung bewegen wollen oder wir es bei Empfehlungen belassen. Sie sind herzlich eingeladen, sich in diese Diskussion einzubringen und Argumente für oder gegen ein CED-Zentrum aus Ihrer ganz persönlichen Sicht zu nennen. Denn wie bei allen medizinischen Maßnahmen gibt es nicht nur erwünschte Wirkungen, sondern auch mögliche unerwünschte Nebenwirkungen, über die man sich im Vorhinein bewusst sein sollte.

 

Im Falle von Anregungen oder Kommentaren schreiben Sie bitte an:
Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Gottfried Novacek
Universitätsklinik für Innere Medizin III
Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie
Arbeitsgruppe für chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-4735
E-Mail:

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