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Abb. 1: Mögliche Biomarker bei CED (chronisch entzündliche Darmerkrankungen)
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Abb. 2: Unspezifischer Entzündungsmarker CRP

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Abb. 3: Aussagekraft eines erhöhten CRP-Wertes

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Abb.4: Eigenschaften des fekalen Calprotectins

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Tab.1: Vorkommen verschiedenen Autoantikörper bei verschiedenen Erkrankungen (Werte in %)

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Abb. 5: Fekales Calprotectin bei CED

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Abb. 6: Relevanz von erhöhten HACA-Antikörpern bei laufender Therapie mit Infliximab

 
Gastroenterologie 22. Dezember 2010

Wie viel Labor brauchen wir in der Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen?

Die Anzahl der möglichen Labortests ist in den letzen Jahren explodiert – welche sind aber zielführend?

Laboruntersuchungen werden in der Diagnostik chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) als Hilfestellung bei einer Reihe von Fragen verwendet: in der Differentialdiagnose (DD) CED zu infektiösen Darmerkrankungen und dem Reizdarmsyndrom, in der DD Morbus Crohn (MC) und Colitis ulcerosa (CU), in der Abschätzung bzw. Voraussage des Krankheitsverlaufs („Welcher Patient profitiert von früher aggressiver Therapie?“), klassisch bei der Früherkennung eines Krankheitsschubes, und schließlich in der Voraussage von Nebenwirkungen der Medikamente bzw. dem Monitoring einer medikamentösen Therapie. Man fasst diese Laboruntersuchungen unter dem Begriff Biomarker zusammen. Im Idealfall sollte ein einziger Biomarker folgende Eigenschaften aufweisen: einfach, leicht, schnell und billig durchführbar, sollte er mit möglichst geringer Belastung des Patienten reproduzierbare Ergebnisse liefern. Unter den verschiedenen Biomarkern haben bei CED die Bestimmung von Akutphasenproteinen im Serum sowie Stuhl-Marker den Praxistest erfolgreich bestanden (Abb. 1).

CRP

International hat sich von den Akutphasenproteinen das C-reaktive Protein (CRP) durchgesetzt, mit dem wesentlichen Vorteil einer mit 19 Stunden im Vergleich z. B. zur Blutsenkungsgeschwindigkeit sehr kurzen Halbwertszeit (Abb. 2). Ein rascher Anstieg im Schub und Abfall nach Einsatz potenter Medikamente ist gut zu beobachten. Die Einsatzgebiete und die Aussagekraft des CRP sind in Abbildung 3 zusammengefasst.

Nur einige genetische Marker ziehen in die Routine ein

Die genetischen Marker sind in ihrer großen Vielfalt – derzeit über 50 bei CED – zwar wissenschaftlich sehr interessant, haben aber keinen Eingang in die Praxis gefunden; einzige Ausnahme stellen eventuell die Mutationen des NOD2-Gens als Marker für einen ungünstigen Phänotyp mit stenosierend-penetrierendem Befall beim MC dar. Interessant ist die Bestimmung des Genotyps bzw. der Mutationen und biologischen Aktivität der Thiopurinmethyltransferase (TPMT) beim Einsatz von Thiopurinen – Azathioprin und 6-Mercaptopurin – dar. Etwa 88 % der europäischen Bevölkerung weisen eine normale, etwa 11 % eine mittlere und 0,3 % eine deutlich reduzierte Aktivität dieses Enzyms, das für den Abbau der aktiven Thiopurinmetabolite verantwortlich ist, auf. Bei letzteren Patienten muss die Thiopurindosis auf 10 % und weniger reduziert werden, um keine Knochenmarks-Toxizität zu erzeugen. Kontrollen des Blutbildes sind allerdings nach wie vor bei allen Patienten unter Thiopurin-Therapie lebenslang erforderlich.

Autoantikörper zur Differenzierung von CU versus MC

Anwendungsgebiet der Bestimmung von Autoantikörpern ist eine Unterstützung in der sicheren DD von MC zu CU (Tab. 1). Aber selbst bei der klassischen Konstellation von ASCA-Positivität und pANCA-Negativität beim MC und ASCA-Negativität kombiniert mit pANCA-Positivität bei der CU sind die erreichbaren Sensitivitäten nur 40–60 %, die Spezifitäten liegen allerdings bei 95 %. In der täglichen Routine werden aber auch diese Tests nicht verwendet.

Stuhlmarker

In den letzten Jahren haben sog. Stuhlmarker – am weitesten verbreitet ist hier die Bestimmung des fekalen Calprotectins – zunehmend Eingang in die Diagnostik von CED gefunden. Die Eigenschaften dieses Biomarkers sind in Abbildung 4, die gesicherten Anwendungsgebiete in Abbildung 5 zusammengefasst. Ein besonderer Aspekt des fekalen Calprotectins ist eine gute Korrelation zur mukosalen Entzündung; weitere Studien sind aber auch hier erforderlich, um z. B. die Korrelation zur endoskopisch bestimmten Entzündungs- bzw. Krankheitsaktivität zu erhärten. Idealerweise könnte man mit diesem Biomarker die derzeit so heiß diskutierte sog. „deep remission“ ohne Endoskopie nachweisen.

Nachweis von Anti-IFX-Antikörpern

Durch weniger fehleranfällige Bestimmungsmethoden der Spiegel von Infliximab (IFX) und der Antikörper gegen dieses nicht vollständig humane und somit chimäre Protein (sog. HACAs – humane anti-chimärische Antikörper) erwarten wir demnächst eine Hilfestellung im Falle eines fehlenden Ansprechens bzw. Wirkungsverlustes unter laufender Therapie mit Infliximab: vereinfacht spräche ein Wirkungsverlust bei niedrigen IFX-Spiegeln für eine Dosiserhöhung, eventueller Intervallverkürzung der IFX-Infusionen, der Nachweis bzw. vor allem höhere Titer von HACAs für einen Umstieg auf den anderen bei MC zugelassenen TNF-Blocker Adalimumab (Abb. 7).

Zur Person
Prim. Univ.-Prof. Dr. Peter Knoflach
I. Interne Abteilung
Klinikum Wels-Grieskirchen
Grieskirchnerstraße 42
4600 Wels
Fax: ++43/7242/415-3986
E-Mail:
www.klinikum-wels.at

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