zur Navigation zum Inhalt
Prof. Dr. Clemens Dejaco Klinische Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsklinik Innere Medizin III, MedUni Wien
 
Gastroenterologie 6. Juli 2010

Reizmagen und Reizdarm realistisch einschätzen

Bei diesen funktionellen Störungen sind das somatische Beschwerdebild und die psychosoziale Situation untrennbar miteinander verbunden.

Im Zusammenhang mit Reizmagen und Reizdarm ist es wesentlich, die Beschwerden des Patienten als funktionelle Erkrankung (statt als Einbildung) zu verstehen und dem Patienten realistische Therapieziele zu vermitteln. Das Erkennen von Triggerfaktoren und die psychosomatische Beratung können die ersten therapeutischen Schritte sein.

 

Der Reizmagen (funktionelle Dyspepsie; FD) und der Reizdarm (Colon irritabile; RDS) gehören zu den häufigsten Beschwerdebildern in der Gastroenterologie mit einer vielfältigen klinischen Präsentation.

15 bis 30 Prozent der Bevölkerung sind davon betroffen, Frauen doppelt so häufig wie Männer. Rezente Daten konnten erstmals eine genetische Prädisposition aufzeigen, ansonsten gelten gastrointestinale Infektionen und Entzündungen (postinfektiöses RDS) wie auch psychische und physische Stressbelastungen (Life events) als Risikofaktoren.

Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Laktose-, Fruktosemalabsorption), bakterielle Überwucherungssyndrome, seltener auch Allergien, sind oft als Komorbiditäten zu finden und können unter entsprechender Beachtung und Therapie zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden führen.

Begleitend findet man häufig psychische Störungen (bei bis zu 60 Prozent der Patienten, die Fachärzte oder spezialisierte Abteilungen aufsuchen), wobei Angststörungen und Depressionen dominieren. Bei Patienten mit schweren, therapierefraktären Symptomen lässt sich auch oft eine Missbrauchsanamnese erheben. Eine psychosomatische Basisdiagnostik und das Erfassen psychosozialer Einschränkungen der Betroffenen sind daher unerlässlich für die weitere Behandlung.

Klassifikation

Das körperliche Beschwerdespektrum ist vielfältig und hat zu diversen Klassifikationen geführt, wobei derzeit die ROME-III-Kriterien Anwendung finden. Bei der FD wird primär zwischen einem postprandialen Distress Syndrom (frühes Sättigungsgefühl, post-prandiales Völlegefühl) und einem epigastrischen Schmerzsyndrom unterschieden (Tabelle 1). Das Reizdarmsyndrom wird je nach vorwiegendem Symptom als „RDS mit Obstipation“, „RDS mit Durchfall“, „RDS gemischt“ oder „RDS unspezifiziert“ klassifiziert. Blähungen, Schleimbeimengungen zum Stuhl und das Gefühl der inkompletten Defäkation sind häufig zusätzlich zu finden (Tabelle 2). Gemäß diesen Kriterien haben 34 Prozent der Patienten mit funktioneller Dyspepsie auch ein Reizdarmsyndrom. Beide Erkrankungen können somit per se diagnostiziert werden und stellen keine reinen Ausschlussdiagnosen dar, wenngleich bei Vorliegen entsprechender Warnsymptome eine weiterführende Abklärung unbedingt erforderlich ist (Tabelle 3). Wiederholte Diagnostik sollte in Anbetracht potenzieller Risiken und Kosten vermieden werden, weiterführende Untersuchungen sollten nur nach genauer Kosten-Nutzen-Analyse erfolgen.

Pathophysiologisches Konzept

Das pathophysiologische Konzept beider Erkrankungen basiert im Wesentlichen auf einem gesteigerten viszeralen Schmerzempfinden auf Dehnungsreize im Verdauungstrakt im Sinne einer viszeralen Hypersensitivität sowie einer gestörten gastrointestinalen Motilität. Wenngleich die periphere afferente Schmerzleitung nicht gestört ist, so zeigt sich eine Perzeptionsstörung viszeraler Sensationen im zentralen Nervensystem unter Einfluss übergeordneter emotionaler Zentren. Dies erklärt auch den Ansatzpunkt und Erfolg verschiedener Entspannungs- bzw. psychotherapeutischer Verfahren, die versuchen, auf dieses gestörte „Schmerz-Processing“ Einfluss zu nehmen.

Therapie

Trotz immenser Forschungsanstrengungen lässt sich in den letzten Jahren kein wesentlicher Durchbruch in der Therapie von FGIS erkennen. Die hohen Erwartungen in diverse Serotonin- (Alosetron, Cilansetron, Tegaserod) und Dopamin-Agonisten bzw. -Antagonisten (Itoprid) haben sich leider nicht erfüllt, teils aufgrund sehr hoher Placebo-Response-Raten in den Studien, teils limitiert durch das Auftreten von Nebenwirkungen, sodass in Österreich bisher keine einzige diese Substanzen zugelassen wurde. Rezente Studien zu Lubiproston (prosekretorischer Chloridionen-Kanal-Agonist), Prucaloprid (prokinetischer Serotonin-5-HT4-Rezeptor-Agonist) oder Linaclotid (prosekretorisches Enterotoxin Homolog) bei „RDS mit Obstipation“ zeigen teils positive Effekte, werden jedoch bestenfalls in Zukunft verfügbar sein.

Die Arzt-Patient-Beziehung mit entsprechender Aufklärung, Beratung, Beruhigung und Begleitung nimmt daher nach wie vor eine zentrale Rolle in der Behandlung dieser Patienten ein, da die vorhandenen medikamentösen Therapien überwiegend symptomorientiert sind. Wesentlich erscheint dabei das Verständnis für die Beschwerden des Patienten im Sinne einer funktionellen Erkrankung (nicht Einbildung) und das Vermitteln realistischer Therapieziele. Das Erkennen von Triggerfaktoren (Nahrungsmittel, Stresssituationen) mittels diätologischer (Lebensstilmodifikation) bzw. psychosomatischer Beratung können dabei bereits die ersten therapeutischen Schritte einleiten.

Etablierte medikamentöse Therapien

Bei der funktionellen Dyspepsie mit epigastrischem Schmerzsyndrom zeigen säurehemmende Medikamente eine Überlegenheit gegenüber Placebo mit einer NNT (number needed to treat) von 8 für H2-Rezeptorantagonisten und einer NNT von 7 für Protonenpumpenhemmer. Der Nutzen einer Helicobacter-pylori-Diagnostik mit nachfolgender Eradikationstherapie ist gering bei einer NNT von 17, wobei der Effekt oft erst verzögert bemerkbar wird.

Beim postprandialen Distress-Syndrom finden Prokinetika (Metoclopramid, Domperidon) Anwendung, wenngleich die Datenlage teils widersprüchliche Ergebnisse zeigt und keine Evidenz bietet. Iberogast® als Phytotherapeutikum konnte in RCTs einen signifikanten Behandlungsvorteil gegenüber Placebo zeigen, bei guter Verträglichkeit und ausgezeichnetem Nebenwirkungsprofil.

Auch beim RDS richtet sich die medikamentöse Therapie nach dem klinischen Beschwerdebild. Als Spasmolytika werden Butylscopolamin (anticholinerge Wirkung) und Mebeverin (muskelrelaxierende Wirkung) verwendet mit einer NNT von 5.

Motilitätshemmend bei Durchfällen wirkt Loperamid.

Bei Verstopfung kommen diverse Laxantien, osmotisch wirksame und Gleit-Füll-Quellmittel zur Anwendung mit einer NNT von 11 für Kleie und Psyllium. Probiotika (Bifidobakterien, Laktobazillen, VSL#3®, Escherichia coli, Saccharomyces cerevisiae) stehen rezent zunehmend im Interesse mit einer kumulativen NNT von 4. Inwieweit die einzelnen Bakterienstämme spezifische Wirkungen ausüben, ist weitgehend unklar, wie auch die Dosierung und pathophysiologische Ansatzpunkte.

Ausgeprägte Distensionen und Blähungen können intermittierend mit Rifaximin (nicht resorbierbares Breitbandantibiotikum) behandelt werden, wodurch sich jedoch meist nur eine vorübergehende Besserung erzielen lässt.

Phytotherapeutika wie Iberogast® und Pfefferminzöl zeigen wie bei der FD auch beim RDS eine sehr gute Verträglichkeit und hohe Effizienz mit einer NNT von 2,5.

Bei starken, sonst wenig beeinflussbaren Schmerzen können auch selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren und trizyklische Antidepressiva eingesetzt werden.

Psychosomatische und psychotherapeutische Therapien

Psychotherapeutische Maßnahmen zählen zu den wirkungsvollsten Behandlungsmethoden bei FD und RDS. Entspannungstechniken (NNT = 3), kognitive Verhaltenstherapie (NNT = 3), interpersonelle psychodynamische Psychotherapie (NNT = 3,5) und Hypnose (NNT = 2) sind in verschiedenen, teils randomisiert kontrollierten Studien meist bei Patienten mit schwerer FD bzw. RDS gegenüber symptomatisch-medikamentösen Therapien verglichen worden und zeigen eine signifikant bessere Erfolgsrate mit entsprechender Symptomreduktion. Die meisten Studien hatten eine Interventionsdauer von acht bis zwölf Sitzungen zu etwa 60 Minuten, teils auch Nachuntersuchungen bis zu einem Jahr.

Prädiktoren für ein positives Ansprechen auf Psychotherapie sind Stress, der die Symptome verstärkt oder auslöst, Angststörungen oder Depression, Hauptsymptom Schmerz oder Durchfall, kein konstanter Schmerz und Änderung mit Nahrungsaufnahme sowie ein kurzzeitiges Beschwerdebild.

Für psychotherapeutische Behandlungsmethoden spricht somit die im Vergleich zu alleinigen medikamentösen Therapien bessere Wirksamkeit, insbesondere auch hinsichtlich Nachhaltigkeit der Symptomverminderung und Reduktion der Gesundheitskosten. Limitierend sind die Abhängigkeit von der Compliance des Patienten, die fehlende großflächige Verfügbarkeit und die nicht geregelte Kostenübernahme.

Fazit

Es bedarf einer integrierten psychosomatischen Versorgung, um Patienten mit FD bzw. RDS entsprechend zu behandeln, da gerade bei diesen funktionellen Störungen das somatische Beschwerdebild und die psychosoziale Situation untrennbar miteinander verbunden sind.

 

Der Originalartikel ist nachzulesen in WMW-Skriptum 7/2010 © Springer-Verlag Wien

Funktionelle Dyspepsie (FD)
(ROME III)
Dauerhafte oder rezidivierende Schmerzen / Brennen bzw. Beschwerden im Oberbauch
Postprandiales Völlegefühl bzw. frühes Sättigungsgefühl
Übelkeit und Erbrechen
Kein Hinweis für eine organische Erkrankung (inkl. Ösophago-Gastroduodenoskopie)
Nicht ausgeschlossen: H. p.-Gastritis, histologische Duodentis, gastroduodenale Dysmotilität ...

Symptome mindestens 3 Tage pro Monat in den letzten 3 Monaten
Tabelle 1: ROME-III-Kriterien
Das Reizdarmsyndrom (RDS)
(ROME III)
AbdominalschmerzenFakultative Begleitsymptome
1. Besserung nach Stuhlgang Abnormale Stuhlfrequenz (< 3 x pro Woche bzw. > 3 x pro Tag)
Abnormale Stuhlkonsistenz
Abnormale Stuhlpassage
Schleimabgang
Völlegefühl, Blähungen
und/oder
2. Beginn mit Änderung der Stuhlfrequenz
und/oder
3. Beginn mit Änderung der Stuhlkonsistenz
Symptome mindestens drei Tage monatlich in den letzten drei Monaten
Tabelle 2: Kriterien des Reizdarmsyndroms
Alarmzeichen!
Pathologische Blutbefunde (Anämie, Entzündungswerte)
Rezent aufgetretene Beschwerden insbes. auch nachts
Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme
Blut im Stuhl
Positive Familienanamnese bezüglich Kolonkarzinom
Beschwerdebeginn im höherem Lebensalter (> 50. Lebensjahr)
Tabelle 3: Unbedingt erforderliche weiterführende Abklärung bei Vorliegen von Warnkriterien.

Von Prof. Dr. Clemens Dejaco, Ärzte Woche 27 /2010

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben