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Abb. 1:  Manifestationen der Divertikelkrankheit. 70 % sind asymptomatisch

Abb. 2: Therapieschema der akuten Divertikulitis

 
Gastroenterologie 9. Juni 2010

Divertikelerkrankung, Divertikulitis

Peter Knoflach, Wels

Divertikulose ist eine Volkserkrankung, doch 70 % sind asymptomatisch

Die Divertikulose des Kolons ist in der westlichen Welt die häufigste gutartige Veränderung des Gastrointestinaltrakt, die Prävalenz ist altersabhängig, beträgt bei 80-Jährigen 50–70 % und hat im 20. Jahrhundert deutlich zugenommen. Ballaststoffarme Kost, rotes Fleisch, kleines Stuhlvolumen und damit erhöhter intrakolonischer Druck, auch durch geringe Flüssigkeitszufuhr, sind Risikofaktoren für die Ausbildung einer Divertikulose. Bewegungsarmut und Übergewicht prädisponieren für die symptomatische Divertikelkrankheit, Gebrauch von NSAR und eventuell auch Rauchen für die Komplikationen Divertikulitis und Divertikelblutung. Die bei uns typischen Sigmadivertikel sind eigentlich Pseudodivertikel.

Symptomatik bei Vorliegen einer Divertikulose

Die Divertikulose ist definitionsgemäß asymptomatisch (Abb. 1). Unter dem Begriff der symptomatischen Divertikulose = Divertikelkrankheit versteht man Patienten mit Stuhlunregelmäßigkeiten, Unterbauchschmerzen, Meteorismus, und Ähnliches. Das Auftreten gestaltet sich aber ohne laborchemische Zeichen der Entzündung. Zum klinischen Bild der Divertikulitis gehören der meist linksseitige Unterbauchschmerz, Fieber sowie Stuhl- unregelmäßigkeiten, Obstipation oder Diarrhoe. Es findet sich ein Druckschmerz im linken Unterbauch, eventuell kombiniert mit einer Resistenz, Abwehrspannung bis zu Zeichen der Peritonitis, laborchemisch Entzündungszeichen mit Leukozytose, erhöhtem CRP oder BSG. Die Differentialdiagnose ist weit und reicht von Appendizitis, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, ischämischer Kolitis, Pyelonepritis, Extrauterin-gravidität bis zum Aortenaneurysma. Die Divertikelblutung manifestiert sich in der Regel unabhängig von einer Divertikulitis. Meist besteht eine schmerzlose Hämatochezie, anhaltend oder intermittierend; 80 % dieser Blutungen sistieren spontan. Risikofaktoren sind höheres Lebensalter, rechtsseitige Divertikel und NSAR/ASS. Die Diagnose wird mit frühzeitiger Koloskopie gestellt, im Einzelfall kann auch mittels endoskopischer Blutstillung (Clipp, Unterspritzung mit Suprarenin) interveniert werden. Nicht selten muss für eine komplette Kolondiagnostik die Koloskopie im Intervall wiederholt werden. Alternativ kommt die Angiographie mit eventuell selektiver Embolisation in Frage, selten muss operiert werden.

Bildgebende Diagnostik, Stadieneinteilung, Therapie

Den Goldstandard stellt heute die CT mit i.v. Kontrastmittelgabe und am besten zusätzlich rektaler Kontrastierung mit wasserlöslichem Kontrastmittel dar. Sie dient einerseits der raschen Entscheidung über eine primäre Operationsindikation, andererseits im Verlauf zur Erkennung sekundärer Komplikationen. Sensitivität und Spezifität erreichen fast 100 %. In erfahrenen Händen hat sich die Ultraschalldiagnostik bei der akuten Divertikulitis als verlässliche Alternative etabliert, sie ist allerdings stärker Untersucher abhängig und bei der komplizierten Divertikulitis der CT unterlegen. Bei der Koloskopie wird, üblicherweise zufällig, die Diagnose einer Divertikulose gestellt, sie ist aber keine primäre diagnostische Maßnahme bei der Divertikulitis. Wenn auch in den letzten Jahren in Studien nur eine geringe Erhöhung des Perforationsrisikos der Koloskopie bei der akuten Divertikulitis gezeigt wurde, sollte man dennoch mit dieser Untersuchung bis zum Abklingen der akuten Symptomatik warten. Bei Patienten, die keine rezente Koloskopie aufweisen, sollte aber im Intervall (z. B. nach 6–8 Wochen) bzw. wenn möglich auch vor einer Operation aus differentialdiagnostischen Gründen und zum Ausschluss eines Karzinoms koloskopiert werden.

Scores, Staging

In den deutschsprachigen Ländern wird zumeist die Stadieneinteilung nach Hansen und Stock verwendet. Sie erfolgt aufgrund klinischer und bildgebender Kriterien, weist eine gute prognostische Aussagekraft auf und ermöglicht eine stadiengerechte Therapie (Tab. 1). Das Stadium der Divertikulitis ist entscheidend für die Prognose und die Therapieauswahl. So ist die Mortalität bei phlegmonöser Divertikulitis < 1 %, bei abszedierender 1–3 %, bei freier Perforation 12–24 %. Interessanterweise ist der erste Divertikulitis-Schub der gefährlichste, 90 % der Letalität findet im ersten Schub statt. Weitere Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf sind schwere Komorbiditäten, z. B. kardiovaskulär oder Hämodialyse, Steroide und immunsuppressive Therapie.

Therapieoptionen bei Divertikulitis

Die Therapieempfehlungen sind überwiegend empirisch, basieren auf retrospektiven Studien, insgesamt ist die Evidenz nach EBM-Kriterien schwach. Die unkomplizierte Divertikulitis wird meist ambulant, die komplizierte stationär behandelt. Die unkomplizierte Divertikulitis bedarf zumeist nur kurzer Nahrungskarenz oder -beschränkung mit oraler Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr, die komplizierte parenteraler Flüssigkeitszufuhr und auch parenteraler Ernährung.

Die antibiotische Therapie ist Grundlage der Behandlung bei allen Stadien der akuten Divertikulitis, auch sie ist empirisch, orientiert am Keimspektrum des Kolons. Bei unkomplizierter Divertikulitis ist eine orale Antibiotika-Gabe meist ausreichend, ab Stadium II erfolgt die Therapie intravenös. Gerne werden Kombinationen gegeben, z. B. Ciprofloxacin und Metronidazol, Amoxicillin mit Betalactamase-Inhibitor, Cephalosporine der 2. und 3. Generation plus Metronidazol oder Carbapeneme.

Beim operativen Vorgehen unterscheidet man notfallmäßiges und elektives Vorgehen, beim elektiven Vorgehen zwischen früh-elektiv (etwa 1 Woche nach Symptombeginn) und elektiver Intervalloperation (etwa 1 Monat später). Ein vereinfachter Therapiealgorithmus entsprechend der Stadieneinteilung findet sich in Abbildung 2. Rezidive nach Operation sind sehr selten.

Bei chronisch rezidivierender Divertikulitis sind die Entwicklung von Stenosen oder Fisteln klare Operationsindikationen. Während das Rezidivrisiko nach operativer Therapie einer akuten Divertikulitis sehr klein ist, sind Rezidive nach konservativer Therapie häufig. Es wird geschätzt, dass nach einem konservativ behandelten ersten Divertikulitisschub 30 % der Patienten asymptomatisch bleiben, 30–40 % unspezifische abdominelle Schmerzen zurückbehalten und etwa 30 % ein Rezidiv eines akuten Divertikulitis-Schubes zu erwarten haben. Die operativen Ergebnisse nach weiteren Schüben sind nicht schlechter, die Indikation zur Operation ergibt sich wiederum aus dem Schweregrad unter Berücksichtigung von Alter, Komorbidität und Lebensumständen.

Rezidivprophylaxe

Aufgrund der hohen Rezidivrate der konservativ behandelten Divertikulitis geht die Frage der betroffenen Patienten nach präventiven Maßnahmen. Zu empfehlen sind im beschwerdefreien Intervall ballaststoffreiche, fleischarme Ernährung, Vermeidung von NSAR und eventuelle Gewichtsreduktion.

An medikamentösen Maßnahmen gibt es gute Daten zur Behandlung der symptomatischen Divertikelkrankheit und zur Rezidivprophylaxe durch eine Intervalltherapie mit Rifaximin, besser noch kombiniert mit Mesalazin, möglicherweise auch Probiotika wie Escherichia coli Nissle.

Tabelle 1 Stadieneinteilung und Diagnostik der Divertikelkrankheit (nach Hansen und Stock)
   KlinikKoloskopie*CT/ Ultraschall
0 Divertikulose keine reizlose Divertikel gasgefüllte Divertikel
I akute unkomplizierte Divertikulitis Schmerzen Unterbauch, ev. Fieber Schleimhautrötung, -schwellung + Darmwandverdickung
II akute komplizierte Divertikulitis      
IIa Peridivertikulitis, Phlegmonöse
Divertikulitis
Druckschmerz oder lokale Abwehrspannung, Resistenz, Fieber Schleimhautrötung, -schwellung + Dichteanhebung im perikolischen Fettgewebe, Mesenteritis
IIb abszedierende Divertikulitis, gedeckte Perforation, Fistel Lokaler Peritonismus, Fieber, Darmatonie Schleimhautrötung, -schwellung, ev. Pus/Detritus aus D. + mesokolischer oder Retroperitonealer Abszess
IIc freie Perforation akutes Abdomen nicht indiziert freie Luft, Flüssigkeit
III chronisch rezidivierende Divertikulitis Anamnestisch rezid. Schmerz, Fieber, Stuhlunregelmäßigkeiten Stenose, Fistel** Darmwandverdickung, Stenose, Fistel
*Indikationen und KIs siehe Text, ** alternativ CT-Colographie, Irrigoskopie
Zur Person
Prim. ao. Univ.-Prof. Dr. Peter Knoflach
Abteilung für Innere Medizin I
Klinikum Wels
Grieskirchnerstraße 42
4600 Wels
Fax: ++43/7242/415-3986
E-Mail:

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