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Abb. 1: Mögliche Folgekrankheiten einer Helicobacter pylori induzierten chronisch aktiven Gastritis

Abb. 2: Triple-Therapieregime zur Eradikation von Helicobacter pylori

Abb. 3: Sequenzielle Therapie

Abb. 4:  Second-line-Regime zur Eradikation von Helicobacter pylori

 
Gastroenterologie 9. Juni 2010

Helicobacter pylori 2010

Michael Gschwantler, Wien

Drei wichtige Fragen

Die Wiederentdeckung des Bakteriums Helicobacter pylori (H.p.) vor knapp 30 Jahren hat das „gastroenterologische Weltbild“ hinsichtlich der Pathogenese zahlreicher Erkrankungen des oberen Verdauungstraktes revolutioniert. Nach einer Infektion entsteht zunächst bei allen Patienten eine Antrumgastritis, die auch als B-Gastritis bezeichnet wird. Nur ein kleiner Teil aller Infizierten entwickelt im weiteren Verlauf Folgeerkrankungen der H.p.-Infektion wie eine gastroduodenale Ulkuskrankheit, ein MALT-Lymphom des Magens oder ein Magenkarzinom (Abb. 1). Mit der Etablierung effizienter Antibiotikaregime zur H.p.-Eradikation wurde erstmals eine kausale Therapie sowohl der H.p.-Gastritis als auch zahlreicher Folgekrankheiten der H.p.-Gastritis möglich.

Derzeit stehen folgende drei Fragestellungen im Brennpunkt des wissenschaftlichen und klinischen Interesses:

  1. Welches Antibiotikaschema sollte als First-line-Therapie zur H.p.-Eradikation eingesetzt werden?
  2. Welches Antibiotikaschema sollte nach Versagen der First-line-Therapie als Second-line-Therapie eingesetzt werden?
  3. Kann durch eine H.p.-Eradikation die Inzidenz des Magenkarzinoms gesenkt werden?

Welches Antibiotikaschema als First-line-Therapie?

Als First-line-Therapie werden seit vielen Jahren Triple-Therapieschemata, die durch 7 Tage verabreicht werden und aus zwei Antibiotika (Clarithromycin plus Amoxicillin bzw. Clarithromycin plus Metronidazol) und einem Protonenpumpenhemmer (PPI) bestehen, empfohlen (Abb. 2). Während in früheren Jahren mit diesen Regimen Eradikationsraten von > 90 % erzielt werden konnten, sind die Erfolgsraten inzwischen in vielen Ländern deutlich abgesunken, was in erster Linie auf eine zunehmende Resistenzentwicklung gegen Clarithromycin und Metronidazol zurückzuführen ist. Trotzdem können die genannten Triple-Therapieregime immer noch in jenen Regionen als First-line-Therapie eingesetzt werden, in denen der Anteil der H.p.-Stämme mit Clarithromycin-Resistenz < 15–20 % und der Anteil der H.p.-Stämme mit Metronidazol-Resistenz < 40 % ist. Die unterschiedlichen Grenzwerte ergeben sich aus der Tatsache, dass eine Clarithromycin-Resistenz meist zu einem Versagen Clarithromycin enthaltender Triple-Regime führt, während die in vitro gemessene Metronidazol-Resistenz in vivo nur teilweise relevant ist.

 

Als Alternative zu den genannten Tripel-Therapieschemata wurde in den vergangenen Jahren ein sequentielles Therapieregime intensiv untersucht (Abb. 3): Dabei werden zunächst Amoxicillin plus ein PPI durch fünf Tage und anschließend Clarithromycin plus Metronidazol plus ein PPI über weitere fünf Tage verabreicht. Mehrere, vorwiegend in Italien durchgeführte Studien zeigten, dass mit der sequenziellen Therapie höhere Eradikationsraten als mit Triple-Therapieregimen erzielt werden können (wobei asiatische Studien dies allerdings nicht bestätigen konnten).

Welches Antibiotikaschema nach Versagen der First-line-Therapie?

Wurde als First-line-Therapie ein Clarithromycin enthaltendes Triple-Schema eingesetzt, so ist im Falle eines Therapieversagens das Vorliegen einer Clarithromycin-Resistenz anzunehmen und es darf als Second-line-Therapie auf keinen Fall ein anderes, ebenfalls Clarithromycin enthaltendes Triple-Regime eingesetzt werden. Da in Österreich weder Tetracyclin noch Bismuth Subcitrat verfügbar ist, kann das international gut untersuchte Quadruple-Schema bestehend aus Tetracyclin plus Bismuth Subcitrat plus Metronidazol plus PPI nicht eingesetzt werden. Als Alternative stehen einige Regime, die Antibiotika wie Amoxicillin, Levofloxacin und Rifabutin enthalten, zur Verfügung (Abb. 4).

Kann die Inzidenz des Magenkarzinoms gesenkt werden?

Das Magenkarzinom stellt weltweit das vierthäufigste Malignom und die zweithäufigste Todesursache durch Karzinome dar. Effektive Strategien zur Prävention und Früherkennung sind dringend erforderlich.

Es wurde klar bewiesen, dass H.p. als Karzinogen eine zentrale Rolle in der Pathogenese des distalen Magenkarzinoms spielt. Dennoch ist die Datenlage zur Frage, ob durch eine Eradikationstherapie die Inzidenz des Magenkarzinoms gesenkt werden kann, weit weniger eindeutig. Dies mag auf den ersten Blick überraschen, da man als selbstverständlich annehmen würde, dass durch die Beseitigung eines Karzinogens das durch dieses Karzinogen verursachte Karzinom verhindert werden kann. Andererseits wäre es jedoch durchaus denkbar, dass durch eine H.p.-Infektion eine Kaskade von Prozessen induziert wird, die ab einem bestimmten Zeitpunkt unweigerlich zum Karzinom führen, egal ob H.p. inzwischen eradiziert wurde oder nicht.

In Tierexperimenten wurde klar gezeigt, dass bei Mäusen durch eine H.p.-Eradikation die Inzidenz von Magenkarzinomen deutlich gesenkt werden kann.

Prophylaxe des Magenkarzinoms durch H.p.-Eradikation bei Hochrisiko-patienten

Eine in Japan durchgeführte randomisierte Multizenterstudie, in welche Patienten nach erfolgreicher endoskopischer Resektion eines Magenfrühkarzinoms eingeschlossen wurden, konnte eindrucksvoll zeigen, dass durch eine H.p.-Eradikation das Risiko des Auftretens eines neuerlichen Magenkarzinoms deutlich gesenkt werden kann. Diese Daten bestätigen die Ergebnisse einer früheren, ebenfalls in Japan durchgeführten nicht-randomisierten Studie.

Prophylaxe des Magenkarzinoms durch H.p.-Eradikation in der Allgemeinbevölkerung

Zur Frage, ob durch eine H.p.-Eradi- kation in der Normalbevölkerung die Magenkarzinominzidenz gesenkt werden kann, wurden bisher vier randomisierte Studien publiziert, die alle im asiatischen Raum durchgeführt wurden. Zwar zeigte keine Studie einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Eradikationsgruppe und nicht-eradizierten Personen, jedoch war in allen Studien ein Trend hinsichtlich niedrigerer Magenkarzinominzidenz bei eradizierten Patienten zu erkennen. In einer Metaanalyse dieser vier Studien (in die allerdings zusätzlich eine an Hochrisikopatienten durchgeführte Studie eingeschlossen wurde) zeigte sich eine statistisch signifikante Reduktion des Magenkarzinomrisikos durch die H.p.-Eradikation (pooled relative risk: 0,56; 95 % CI: 0,4-0,8).

Die Eradikationstherapie scheint das Karzinomrisiko am effektivsten zu senken, wenn sie frühzeitig durchgeführt wird: So zeigte sich in einer Studie, dass durch die H.p.-Eradikation die Magenkarzinominzidenz in der Gesamtpopulation zwar nicht signifikant gesenkt werden konnte, dass sich jedoch in der Subgruppe jener Patienten, die bei der Baseline-Gastroskopie weder atrophe Gastritis noch intestinale Metaplasien oder Dysplasien aufwiesen, nach erfolgreicher H.p.-Eradikation kein einziges Magenkarzinom entwickelte, während bei 6 % der Kontrollpatienten ein Magenkarzinom diagnostiziert wurde. Auch eine vor kurzem in Gastroenterology publizierte Studie aus Taiwan unterstützt die These, dass es entscheidend ist, die H.p.-Eradikation möglichst frühzeitig durchzuführen.

 

Auf Grundlage der genannten Daten wurde von einer Asiatisch-Pazifischen Konsensuskonferenz die Evidenz, dass durch eine H.p.-Eradikation die Inzidenz des Magenkarzinoms gesenkt werden kann, als Evidenz I klassifiziert und empfohlen, in Ländern mit hoher Magenkarzinom-Inzidenz populationsweite Screeninguntersuchungen auf eine H.p.-Infek- tion durchzuführen und H.p.-positiven Patienten eine Eradikationstherapie zu verabreichen.


Zur Person
Prim. Univ.-Prof. Dr. Michael Gschwantler
4. Medizinische Abteilung
Wilhelminenspital der Stadt Wien
Montleartstraße 37
1160 Wien
Fax: ++43/1/49150-2409
E-Mail:

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