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Abb. 1: ROME-III-Kriterien

Abb. 2: Kriterien des Reizdarmsyndroms

Abb. 3: Unbedingt erforderliche weiterführende Abklärung bei Vorliegen von Warnkriterien

 
Gastroenterologie 9. Juni 2010

Funktionelle Krankheitsbilder – Reizmagen, Reizdarm

Clemens Dejaco, Wien

15 bis 30 % der Bevölkerung betroffen

Der Reizmagen (funktionelle Dyspepsie; FD) und der Reizdarm (Colon irritabile; RDS) gehören zu den häufigsten Beschwerdebildern in der Gastroenterologie mit einer vielfältigen klinischen Präsentation. 15–30 % der Bevölkerung sind davon betroffen, Frauen doppelt so häufig wie Männer. Ganz rezente Daten konnten erstmals eine genetische Prädisposition aufzeigen, ansonsten gelten gastrointestinale Infektionen und Entzündungen (postinfektiöses RDS) wie auch psychische und physische Stressbelastungen (Life events) als Risikofaktoren. Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Laktose-, Fruktosemalabsorption), bakterielle Überwucherungssyndrome, seltener auch Allergien, sind oft als Komorbiditäten zu finden und können unter entsprechender Beachtung und Therapie zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden führen. Begleitend findet man häufig psychische Störungen (bei bis zu 60 % der Patienten, die Fachärzte oder spezialisierte Abteilungen aufsuchen), wobei Angststörungen und Depressionen dominieren. Bei Patienten mit schweren, therapierefraktären Symptomen lässt sich auch oft eine Missbrauchsanamnese erheben. Eine psychosomatische Basisdiagnostik und das Erfassen psychosozialer Einschränkungen der Betroffenen sind daher unerlässlich für die weitere Behandlung. Das körperliche Beschwerdespektrum ist vielfältig und hat zu diversen Klassifikationen geführt, wobei derzeit die ROME-III-Kriterien Anwendung finden. Bei der FD wird primär zwischen einem postprandialen Distress Syndrom (frühes Sättigungsgefühl, post-prandiales Völlegefühl) und einem epigastrischen Schmerzsyndrom unterschieden (Abb. 1). Das Reizdarmsyndrom wird je nach vorwiegendem Symptom als „RDS mit Obstipation“, „RDS mit Durchfall“, „RDS gemischt“, oder „RDS unspezifiziert“, klassifiziert. Blähungen, Schleimbeimengungen zum Stuhl und das Gefühl der inkompletten Defäkation sind häufig zusätzlich zu finden (Abb. 2). Basierend auf diesen Kriterien haben 34 % der Patienten mit funktioneller Dyspepsie auch ein Reizdarmsyndrom. Beide Erkrankungen können somit per se diagnostiziert werden und stellen keine reinen Ausschlussdiagnosen dar, wenngleich bei Vorliegen entsprechender Warnsymptome eine weiterführende Abklärung unbedingt erforder- lich ist (Abb. 3). Wiederholte Diagnostik sollte in Anbetracht potentieller Risiken und Kosten vermieden werden, weiterführende Untersuchungen sollten nur nach genauer Kosten/Nutzen-Analyse erfolgen.

Pathophysiologisches Konzept

Das pathophysiologische Konzept beider Erkrankungen basiert im Wesentlichen auf einem gesteigerten viszeralen Schmerzempfinden auf Dehnungsreize im Verdauungstrakt im Sinne einer viszeralen Hypersensitivität sowie einer gestörten gastrointestinalen Motilität. Wenngleich die periphere afferente Schmerz- leitung nicht gestört ist, so zeigt sich eine Perzeptionsstörung viszeraler Sensationen im ZNS unter Einfluss übergeordneter emotionaler Zentren. Dies erklärt auch den Ansatzpunkt und Erfolg verschiedener Entspannungs- bzw. psychotherapeutischer Verfahren, die versuchen, auf dieses gestörte „Schmerz-Processing“ Einfluss zu nehmen.

Therapie

Trotz immenser Forschungsanstrengungen lässt sich in den letzten Jahren kein wesentlicher Durchbruch in der Therapie von FGIS erkennen. Die hohen Erwartungen in diverse Serotonin- (Alosetron, Cilansetron, Tegaserod) und Dopamin-Agonisten bzw. Antagonisten (Itoprid) haben sich leider nicht erfüllt, teils aufgrund sehr hoher Plazebo-Re-sponseraten in den Studien, teils limitiert durch das Auftreten von Nebenwirkungen, sodass in Österreich bisher keine einzige diese Substanzen zugelassen wurde. Rezente Studien zu Lubiproston (prosekretorischer Chloridionen-Kanal-Agonist), Prucaloprid (prokinetischer Serotonin-5-HT4-Rezeptor-Agonist) oder Linaclotid (prosekretorisches Enterotoxin Homolog) bei „RDS mit Obstipation“ zeigen teils positive Effekte, werden jedoch bestenfalls in Zukunft verfügbar sein.

 

Die Arzt-Patient-Beziehung mit entsprechender Aufklärung, Beratung, Beruhigung und Begleitung nimmt daher nach wie vor eine zentrale Rolle in der Behandlung dieser Patienten ein, da die vorhandenen, medikamentösen Therapien überwiegend symptomorientiert ausgerichtet sind. Wesentlich erscheint dabei das Verständnis für die Beschwerden des Patienten im Sinne einer funktionellen Erkrankung (nicht Einbildung) und das Vermitteln realistischer Therapieziele. Das Erkennen von Triggerfaktoren (Nahrungsmittel, Stresssituationen) mittels diätologischer (Lebensstilmodifikation) bzw. psychosomatischer Beratung können dabei bereits die ersten therapeutischen Schritte einleiten.

Etablierte medikamentöse Therapien

Bei der funktionellen Dyspepsie mit epigastrischem Schmerzsyndrom zeigen säurehemmende Medikamente eine Überlegenheit gegenüber Plazebo mit einer NNT von 8 für H2-Rezeptorantagonisten und einer NNT von 7 für Protonenpumpenhemmer. Der Nutzen einer Helikobakter pylori-Diagnostik mit nachfolgender Eradikationstherapie ist gering bei einer NNT von 17, wobei der Effekt oft erst verzögert bemerkbar wird. Prokinetika (Me-toclopramid, Domperidon) finden Anwendung beim postprandialen Distress- Syndrom, wenngleich die Datenlage teils widersprüchliche Ergebnisse zeigt und keine Evidenz bietet. Iberogast als Phytotherapeutikum konnte in RCT’s einen signifikanten Behandlungsvorteil gegenüber Plazebo zeigen, bei guter Verträglichkeit und ausgezeichnetem Nebenwirkungsprofil.

Auch beim RDS richtet sich die medikamentöse Therapie nach dem klinischen Beschwerdebild. Als Spasmolytika werden Butylscopolamin (anticholinerge Wirkung) und Mebeverin (muskelrelaxierende Wirkung) verwendet mit einer NNT von 5. Motilitätshemmend bei Durchfällen zeigt sich Loperamid wirksam. Bei Verstopfung kommen diverse Laxantien, osmotisch wirksame und Gleit-Füll-Quell- mittel zur Anwendung mit einer NNT von 11 für Kleie und Psyllium. Probiotika (Bifidobakterien, Laktobazillen, VSL#3®, Escherichia coli, Saccharomyces cerevisiae) stehen rezent zunehmend im Interesse mit einer kumulativen NNT von 4. Inwieweit die einzelnen Bakterienstämme spezifische Wirkungen ausüben sowie Dosierung und pathophysiologische Ansatzpunkte sind weitgehend unklar. Ausgeprägte Distensionen und Blähungen können intermittierend mit Rifaximin (nicht resorbierbares Breitbandantibiotikum) behandelt werden, wodurch sich jedoch meist nur eine vorübergehende Besserung erzielen lässt. Phytotherapeutika wie Iberogast und Pfefferminzöl zeigen wie bei der FD auch beim RDS eine sehr gute Verträglichkeit und hohe Effizienz mit einer NNT von 2,5. Bei starken, sonst wenig beeinflussbaren Schmerzen können auch selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren und trizyklische Antidepressiva eingesetzt werden.

Psychosomatische-psychotherapeutische Therapien

Psychotherapeutische Maßnahmen zählen zu den wirkungsvollsten Behandlungsmethoden bei FD und RDS. Entspannungstechniken (NNT = 3), kognitive Verhaltenstherapie (NNT = 3), interpersonelle psychodynamische Psychotherapie (NNT = 3.5) und Hypnose (NNT = 2) sind in verschiedenen, teils randomisiert kontrollierten Studien meist bei Patienten mit schwerer FD bzw. RDS gegenüber sympto- matisch-medikamentösen Therapien verglichen worden und zeigen eine signifikant bessere Erfolgsrate mit entsprechender Symptomreduktion. Die meisten Studien hatten eine Interventionsdauer von 8–12 Sitzungen zu etwa 60 Minuten, teils auch Nachuntersuchungen bis zu einem Jahr. Prädiktoren für ein positives Ansprechen auf Psychotherapie sind Stress, der die Symptome verstärkt oder auslöst, Angststörungen oder Depression, Hauptsymptom Schmerz oder Durchfall, kein konstanter Schmerz und Änderung mit Nahrungsaufnahme sowie ein kurzzeitiges Beschwerdebild. Für psychotherapeutische Behandlungsmethoden spricht somit die im Vergleich zu alleinigen medikamentösen Therapien bessere Wirksamkeit, insbesondere auch hinsichtlich Nachhaltigkeit der Symptomverminderung und Reduktion der Gesundheitskosten. Limitierend sind die Abhängigkeit von der Compliance des Patienten, die fehlende großflächige Verfügbarkeit und die nicht geregelte Kostenübernahme.

Fazit

Zusammenfassend bedarf es einer integrierten psychosomatischen Versorgung, um Patienten mit FD bzw. RDS entsprechend zu behandeln, da gerade bei diesen funktionellen Störungen das somatische Beschwerdebild und die psychosoziale Situation des Patienten untrennbar miteinander verbunden sind.


Zur Person
Ao. Univ.-Prof. Dr. Clemens Dejaco
Arbeitsgruppe entzündliche Darmerkrankungen
Klinische Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie
Universitätsklinik Innere Medizin III
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18-20
1090 Wien
Fax: ++43/1/40400-4735
E-Mail:

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