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Gastroenterologie 13. April 2010

Update: Helicobacter pylori

Bei einer Infektion mit dem Keim ist die Eradikation nicht immer obligat.

Die (Wieder)entdeckung des Bakteriums Helicobacter pylori im Jahre 1983 durch die beiden Nobelpreisträger für Medizin J. Robin Warren und Barry J. Marshall hat die Gastroenterologie weltweit revolutioniert. Die Tragweite der Infektion wurde aber erst später evident, als sich ihre ätiologische Bedeutung für die gastroduodenale Ulkuskrankheit, Magentumoren und andere Erkrankungen herauskristallisierte.

 

Die Prävalenz der Helicobacter-pylori-Infektion (H. pylori) steigt mit dem Alter an. Sie liegt in Deutschland zwischen fünf Prozent bei Kindern und 30 Prozent bei Erwachsenen. Bei Immigranten ist sie deutlich höher (36–86 Prozent). In der Folge einer Verbesserung des Lebensstandards und der Hygiene geht die Häufigkeit der H.-pylori-Infektion in vielen Ländern kontinuierlich zurück.

Die Übertragung von H. pylori erfolgt in erster Linie von Mensch zu Mensch, wobei die Infektion zumeist schon im Kleinkindesalter erworben wird. Rezidivinfektionen bei Erwachsenen nach erfolgreicher Eradikationstherapie sind hingegen in Industrieländern selten (etwa ein Prozent/ Jahr). Ärzte und Pflegekräfte haben ein höheres Risiko für eine H.-pylori-Infektion. Anerkannte Präventionsstrategien zu deren Verhinderung existieren nicht. Eine Impfung steht derzeit nicht zur Verfügung.

Invasive und nichtinvasive Diagnosemöglichkeiten

Zur Diagnose einer H.-pylori-Infektion stehen nichtinvasive und invasive Methoden zur Verfügung. Letztere setzen eine Gastroskopie mit Biopsien voraus. Hierbei werden je zwei Biopsien aus dem Antrum und Korpus für die Histologie und gegebenenfalls je eine weitere Biopsie für den Urease-Schnelltest entnommen. Die Sensitivität und Spezifität dieser Tests sind hoch. Falsch positive Ergebnisse können durch eine bakterielle Überwucherung des Magens verursacht sein. Falsch negative Ergebnisse werden bei geringer Kolonisationsdichte des Bakteriums und bei akuter oberer gastrointestinaler Blutung beobachtet.

Die Untersuchung auf die sogenannten Virulenzfaktoren (zytotoxinassoziiertes Antigen CagA; spezielle Allele des vakuolisierenden Zytotoxins VacA; entzündungsassoziierte Oberflächenproteine IceA, BabA und OipA) ist im klinischen Alltag nicht erforderlich. Der serologische Nachweis von IgG-Antikörpern ist für die klinische Situation ungeeignet, da nicht zwischen einer zurückliegenden H.-pylori-Exposition und einer aktuellen bestehenden Infektion unterschieden werden kann.

Aufgrund der niedrigen und weiter sinkenden Prävalenz der H.-pylori-Infektion sollten für eine verlässliche Diagnose zwei positive Testergebnisse, z. B. Urease-Schnelltest und Histologie, vorliegen. Zwar kann prinzipiell auch der histologische Keimnachweis in Kombination mit dem Bild einer typischen H.-pylori-induzierten Gastritis als ausreichend spezifisch angesehen werden, jedoch liegt dieser Befund zum Zeitpunkt der Endoskopie nicht vor. Eine Ausnahme stellt lediglich das Ulcus duodeni dar, für das ein einziges positives Testergebnis als ausreichend für die Therapieentscheidung angesehen wird. Im Falle von diskrepanten Befunden (z. B. zwischen Urease-Schnelltest und Histologie) ist ein weiteres Nachweisverfahren (z. B. Atemtest) hinzuzuziehen.

Von besonderer Bedeutung für eine zuverlässige H.-pylori-Diagnostik ist es, dass Mindestzeitintervalle nach einer H. pylori-suppressiven Therapie eingehalten werden. Zwischen einer Protonenpumpenhemmer-Medikation und einem H.-pylori-Test sollten zwei Wochen liegen, nach einer vorangegangenen Eradikationstherapie oder einer sonstigen Antibiotikatherapie sollte vier Wochen gewartet werden.

Grundsätzlich ist eine Diagnostik auf H. pylori nur durchzuführen, wenn aus einem positiven Keimnachweis auch eine therapeutische Konsequenz im Sinne der Eradikation gezogen wird. Diese Entscheidung muss aber zuvor getroffen werden.

Empirische Erstlinientherapie

Das Anlegen einer Kultur und die Durchführung einer Resistenztestung vor Einleitung einer Eradikationstherapie sind nicht erforderlich. Eine empirische Erstlinientherapie ist weiterhin gerechtfertigt, da aufgrund der günstigen Resistenzsituation eine sehr gute Wirksamkeit (> 90 Prozent) erwartet werden kann. Nach einem Versagen der Primärtherapie wird eine Resistenztestung und eine darauf gestützte Zweitlinientherapie empfohlen, sofern eine erneute Endoskopie erfolgt. Bleibt auch sie erfolglos, sollte eine Endoskopie mit Biopsieentnahme für Kultur und Empfindlichkeitstestung durchgeführt werden.

Eine Ausnahme hiervon ist bei Kindern und Jugendlichen zu machen. Damit bei ihnen eine am Antibiogramm ausgerichtete Therapie möglich ist, sollte bei Verdacht auf eine H.-pylori-Infektion eine kulturelle Anzucht auch vor der Erstlinientherapie angestrebt werden. Bei Kindern ist die Indikation zur Endoskopie ohnehin strenger gestellt, da häufig eine auf H. pylori hinweisende Schleimhautnodularität im Antrum (sogenannter Gänsehautmagen) vorliegt und kaum Reserveantibiotika nach einer „blinden“ Therapie zur Verfügung stehen.

Indikationen zur Eradikation

Verschiedene Erkrankungen sind mit einer H.-pylori-Infektion assoziiert. In vielen Fällen bietet die Eradikation einen kurativen Therapieansatz bei der Mehrzahl der Patienten, in manchen Fällen profitiert zumindest ein Teil der Patienten von einer erfolgreichen Keimeradikation und in anderen Fällen kann die Eradikation einen präventiven Effekt in Anspruch nehmen. Demzufolge unterscheidet man „unterschiedlich starke“ Indikationen für eine H.-pylori-Eradikation: „muss“, „sollte“ und „kann“. Zu berücksichtigen ist, dass neben einer akzeptierten Indikation immer der Nachweis der Infektion vorliegen muss. Diese Forderung gründet darauf, dass keine gastroduodenale Erkrankung in einem so hohen Prozentsatz mit H. pylori assoziiert ist, dass auf einen Nachweis der Infektion verzichtet werden kann. Dies gilt inzwischen auch für das Ulcus duodeni.

Die H.-pylori-Infektion bei einem peptischen Ulcus ventriculi oder duodeni stellt eine obligate Behandlungsindikation mit dem Ziel der Keimeradikation dar. Die Indikation besteht auch bei einem abgeheilten oder anamnestischen Ulkus. Zwar führt auch eine alleinige Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) in einem hohen Prozentsatz zur Abheilung peptischer Ulzera des Magens und des Duodenums. Der entscheidende Fortschritt ist aber, dass die H.-pylori-Eradikation zu einer Heilung der Ulkuskrankheit führt.

Funktionelle Dyspepsie

Hierbei sind die Dyspepsie bei negativer Endoskopie (Ausschlussdiagnostik) und die nicht untersuchte Dyspepsie zu unterscheiden. Bei Patienten mit länger bestehenden dyspeptischen Beschwerden und negativem Endoskopiebefund ist eine fakultative Behandlungsindikation („kann“) gegeben. Die Keimeradikation führt bei fünf bis zehn der Betroffenen zu einer anhaltenden Symptombesserung. Die individuelle Entscheidung für eine Eradikation wird die Möglichkeit gastrointestinaler Nebenwirkungen der Antibiotika einerseits und den subjektiven Leidensdruck sowie die begrenzten therapeutischen Alternativen andererseits berücksichtigen.

Bei Patienten mit nicht untersuchten dyspeptischen Beschwerden ist eine alleinige nichtinvasive Testung auf H. pylori mit anschließender Eradikationsbehandlung („test and treat“) nicht zu empfehlen. Diese Ablehnung beruht auf der niedrigen und weiter abnehmenden H.-pylori-Prävalenz und der damit geringen Wahrscheinlichkeit für assoziierte Läsionen in einer Test-und-Treat-Population. Hinzu kommt, dass eine diagnostische Abklärung ohnehin bei allen Patienten über 55 Jahren so- wie bei Vorliegen sogenannter Alarmsymptome obligat ist. Hierzu zählen ein progredientes Beschwerdebild, Blutung, Anämie, Gewichtsverlust, Dysphagie sowie peptische Ulzera oder gastrointestinale Tumoren in der Vorgeschichte.

Marginalzonen-B-Zell-Lymphom

H. pylori ist entscheidend an der Entstehung und Progression von gastralen Marginalzonen-B-Zell-Lym- phomen (MZBZL) vom MALT- („mucosa-associated lymphoid tissue“) Typ beteiligt. Im Stadium I (Befall der Magenwand) ist die alleinige H.-pylori-Eradikation die Therapie der ersten Wahl mit kurativer Intention. Die erfolgreiche Keimeradikation führt in etwa 80 Prozent der Fälle zu einer kompletten und lang anhaltenden Lymphomremission und eröffnet eine echte Heilungschance.

Prävention des Magenkarzinoms

H. pylori ist ein wesentlicher Risikofaktor für das distale (Nichtkardia-) Magenkarzinom vom intestinalen und diffusen Typ und wurde von der WHO als Karzinogen der Klasse 1 eingestuft. Das Risiko der Karzinomentstehung hängt aber auch von Wirts-, Umwelt-, bakteriellen Virulenzfaktoren und von Ernährungsgewohnheiten ab. Die H.-pylori-Eradikation mit dem Ziel der Magenkarzinomprophylaxe kann bei Risikopersonen durchgeführt werden. Hierzu zählen Verwandte 1. Grades von Patienten mit Magenkarzinom, Patienten mit einer Pangastritis oder korpusdominanten H.-pylori-Gastritis, Patienten mit gastralen Adenomen sowie Patienten, bei denen eine endoskopische Mukosaresektion eines Magenfrühkarzinoms durchgeführt worden ist.

Asymptomatische Gastritis

Bei symptomloser Gastritis kann unter dem Aspekt einer möglichen zukünftigen Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Acetylsalicylsäure und der Karzinomprävention eine Eradikation erwogen werden.

ASS- und NSAR-Medikation

Die H.-pylori-Infektion und die Einnahme von NSAR oder ASS sind unabhängige Risikofaktoren für gastroduodenale Ulzera. Wenn eine Therapie mit NSAR begonnen wird, sollte gleichzeitig eine Behandlung mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) erfolgen, sofern ein Risikofaktor für eine gastroduodenale Ulkuskrankheit vorliegt. Als Risikofaktoren gelten Alter (> 60–65 Jahre), männliches Geschlecht, eine frühere gastrointestinale Blutung bzw. anamnestisch gastroduodenale Ulzera, eine orale Antikoagulation und die Einnahme von Kortikosteroiden. Darüber hinaus sollte vor Beginn einer NSAR-Langzeitmedikation bei Risikofaktoren eine H.-pylori-Eradikation durchgeführt werden. Bei einer bestehenden NSAR-Einnahme oder bei Beginn einer ASS-Dauermedikation ist dies nicht notwendig. Tritt aber unter NSAR- oder ASS-Einnahme eine gastroduodenale Blutung auf, sollte auf H. pylori untersucht und bei Positivität eradiziert werden.

Die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP), die lymphozytäre Gastritis, der M. Menétrier und die trotz adäquater Diagnostik ungeklärte Eisenmangelanämie stellen weitere „Kann-Indikationen“ für eine Eradikationstherapie dar.

Eine koexistente oder anamnestische Refluxkrankheit hat keinen Einfluss auf die Entscheidung für oder gegen eine H.-pylori-Eradikation aus anderer Indikation.

Wichtige Aspekte der Eradikationstherapie

Zum einen ist die prätherapeutische Resistenzlage von H. pylori von großer Relevanz. Eine Resistenz gegen Metronidazol senkt zwar die Erfolgsaussichten einer Therapie, dennoch bleibt eine metronidazolhältige Tripeltherapie bei der Mehrzahl der Patienten wirksam. Hingegen führt die Resistenz gegen Clarithromycin zu einem weitgehenden Wirkungsverlust der entsprechenden Tripeltherapie. Eine Resistenz gegen Amoxicillin ist extrem selten. Ein Problem stellen Patienten mit einer Penizillinallergie dar.

Zum anderen gilt es, die bestmöglichen Bedingungen für eine erfolgreiche Eradikationstherapie zu schaffen. Die Aufklärung des Patienten, die Wahl eines möglichst einfachen Behandlungsprotokolls, die Motivation zur Therapietreue und der Verzicht auf Nikotin sind Maßnahmen, die den Behandlungserfolg verbessern bzw. bei deren Nichtberücksichtigung gefährden. Alle Medikamente sollten wegen der verbesserten Wirksamkeit der PPI und aus Gründen der Compliance vor der Mahlzeit eingenommen werden.

Vorgaben der Erst- und Zweitlinientherapie

Für die Erstbehandlung einer H.-pylori-Infektion sollte eine mindestens einwöchige Tripeltherapie bestehend aus einem PPI und Clarithromycin plus Metronidazol oder Amoxicillin eingesetzt werden (siehe Tabelle). Als alternative Erstlinienprotokolle können eine sequenzielle Therapie (PPI plus Amoxicillin Tag 1–5 gefolgt von PPI plus Clarithromycin plus Imidazolderivat Tag 6–10) ebenso wie andere Vierfachtherapien ohne Sequenzaufbau berücksichtigt werden. Eine zehnprozentige Wirkungssteigerung der Sequenztherapie gegenüber der französischen Tripeltherapie wurde bislang nur in Italien und Spanien belegt. In beiden Ländern liegt jedoch eine vergleichsweise höhere Resistenz gegen Clarithromycin als in Deutschland vor. Die Datenlage rechtfertigt damit nicht, die Sequenztherapie schon heute als Standard für die Erstlinienbehandlung in Deutschland zu empfehlen. Zudem ist sie sehr komplex und erfüllt damit nicht die oben skizzierten Grundregeln für eine optimale Therapie.

Die Auswahl des Eradikationsschemas zur empirischen Zweitlinientherapie muss die in der Erstlinientherapie eingesetzten Antibiotika einschließlich der Wahrscheinlichkeit einer Resistenzinduktion und individuellen Intoleranzen seitens des Patienten berücksichtigen. Mit Levofloxacin und Rifabutin stehen wirksame Reserveantibiotika zur Verfügung. Die Therapiedauer sollte auf 10 bis 14 Tage ausgedehnt werden.

Vor- und Begleittherapie

Eine vorgeschaltete säurehemmende Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer gefährdet den Eradikationserfolg nicht. Dies ist vor allem für die Patienten von Bedeutung, die wegen einer akuten gastroduodenalen Ulkusblutung vorübergehend nicht oral ernährt werden können. In diesen Fällen können unverzüglich eine intravenöse PPI-Therapie eingeleitet und die Eradikationsbehandlung bis zur Wiederaufnahme der oralen Ernährung zurückgestellt werden. Eine intravenöse Eradikationstherapie ist nicht notwendig.

Eine alleinige Einnahme von Probiotika bewirken keine H.-pylori-Eradikation. Sie können allerdings die Nebenwirkungsrate der Eradikationstherapie senken und auch die Wirksamkeit einer erneuten Therapie verbessern.

Kontrolle des Eradikationserfolgs

Eine Überprüfung des Eradikationserfolgs muss bei der Ulkuskrankheit und beim MALT-Lymphom erfolgen, sie sollte aber auch bei den anderen Therapieindikationen angestrebt werden.

Bei Patienten mit einem MALT-Lymphom sowie Ulcus duodeni mit Komplikationen und Ulcus ventriculi muss eine Kontrollendoskopie durchgeführt werden. In diesen Fällen bietet sich die Therapiekontrolle in Kombination aus Ureasetest und Histologie an. Ist eine Kontrollendoskopie allerdings nicht erforderlich, kann die Eradikationskontrolle durch einen 13C-Harnstoff-Atemtest oder einen monoklonalen Stuhlantigentest erfolgen.

Eine routinemäßige Suche nach einer H.-pylori-Reinfektion ist nicht erforderlich, wenn die primäre Eradikationskontrolle korrekt vorgenommen wurde.

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen kann in der Fachpublikation Der Internist 8/2009 nachgelesen werden.

DOI 10.1007/s00108-009-2438-3

Online publiziert: 18. Juli 2009

© Springer Medizin Verlag 2009

 

Korrespondenz:

Prof. Dr. Wolfgang Fischbach ist als Chefarzt der Medizinischen Klinik II und der Klinik für Palliativmedizin und als Ärztlicher Direktor am Klinikum Aschaffenburg, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Würzburg, tätig.

Geeignete Protokolle zur Erstlinientherapie der H.-pylori-Infektion
NameTagSchemaDosierung
Italienische Tripeltherapie 1–7
1–7
1–7
PPI*
Clarithromycin 250–500 mg
Metronidazol 400–500 mg
1-0-1
1-0-1
1-0-1
Französische Tripeltherapie 1–7
1–7
1–7
PPI*
Clarithromycin 500 mg
Amoxicillin 1.000 mg
1-0-1
1-0-1
1-0-1
Sequenztherapie 1–5
1–5
6–10
6–10
6–10
PPI*
Amoxicillin 1.000 mg
PPI*
Clarithromycin 500 mg
Metronidazol 500 mg
1-0-1
1-0-1
1-0-1
1-0-1
1-0-1
Vierfachtherapie 1–7
1–7
1–7
1–7
PPI*
Clarithromycin 250–500 mg
Metronidazol 400 mg
Amoxicillin 1.000 mg
1-0-1
1-0-1
1-0-1
1-0-1
* Protonenpumpeninhibitor: Esomeprazol 20 mg, Lansoprazol 30 mg, Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 40 mg, Rabeprazol 20 mg.
Fazit für die Praxis
Die Diagnose einer H.-pylori-Infektion erfolgt mit nichtinvasiven (13C-Harnstoff-Atemtest, Stuhlantigennachweis) oder invasiven (Histologie, Urease-Schnelltest, Kultur) Testverfahren. Obligate Indikationen für eine H.-pylori-Eradikation stellen das peptische Ulkus und das MALT-Lymphom des Magens dar. Mögliche weitere Indikationen für eine Eradikation sind v. a. die funktionelle Dyspepsie (Reizmagen), die Prävention des distalen Magenkarzinoms bei Risikopersonen, die Einleitung einer Dauertherapie mit traditionellen NSAR sowie das Auftreten von Komplikationen unter ASS oder NSAR. Die Erstlinientherapie erfolgt mit einer siebentägigen Kombination aus PPI in doppelter Standarddosis und Clarithromycin plus Amoxicillin oder Metronidazol. Für die empirische Zweitlinientherapie stehen Levofloxacin und Rifabutin zur Verfügung. Die Therapiedauer sollte dann zehn bis 14 Tage betragen. Eine Kultur und Resistenztestung sind in folgenden Situationen angesagt: Kinder und Jugendliche, auch vor Erstlinientherapie; Versagen einer empirischen Erstlinientherapie und (aus anderen Gründen) indizierte Kontrollendoskopie; vor jeder Drittlinientherapie.

Von Prof. Dr. Wolfgang Fischbach, Ärzte Woche 15 /2010

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