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Abb. 1: Bildgebung des Dünndarms bei CED mittels MR ist heute „state of the art“

Abb. 2: Kriterien zur Diagnosestellung einer akuten Erkrankungsphase

Abb. 3: Darstellung einer Striktur (Wandverdickung ohne gesteigerte Kontrastmittelanreicherung) versus akute Stenose durch Inflammation und Weichteilödem

 
Gastroenterologie 20. Jänner 2010

„State of the art“-Bildgebung des Dünndarms bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

Vorteile der MR gegenüber CT und SBFT

Die CT-Enterographie und die MR-Enterographie haben die konventionelle Dünndarmdoppelkontrastuntersuchung, den Ultraschall und die Szintigraphie in der Bildgebung des Dünndarms als „first-line-modality“ bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen längst überholt. Die Vorteile beider Methoden sind neben der mukosalen Beurteilung vor allem die Detektion extraintestinaler Komplikationen, wie der Nachweis von Fistelbildungen, Abszessen, Strikturen sowie die absolute Standardisierung und Untersucher- unabhängigkeit. Vergleichsarbeiten zwischen CT/MRT-Enteroklysma versus CT/MRT-Enterographie liegen nur ganz vereinzelt vor; eine Arbeit aus der Gruppe von Wold et al. (Mayo, Rochester, USA) zeigt in einer Vergleichsstudie, dass Intubation des Dünndarms mittels nasojejunaler Sonde im Vergleich zur non-invasiven peroralen CT-Enterographie nicht mehr gerechtfertigt erscheint (Abb. 1).

Strahlenbelastung bei CT-Enterographie

Obwohl laut „American College of Radiology – Appropriateness Criteria (2005)“ die CT-Enterographie unverändert die Methode der Wahl zur Beurteilung einer intestinalen Manifestation eines Morbus Crohn darstellt, wird nun zunehmend das Risiko der (kumulativen) Strahlenbelastung der CT thematisiert und ihr Einsatz bei vorwiegend jungen PatientenInnen immer mehr in Frage gestellt. Zum Beispiel nahm in einer Arbeit von Desmond et al. aus dem Jahr 2008 mit 354 Crohn-Patienten die Nutzung der CT in einem Zeitraum von 1992–2007 um 77 % zu; jeder Patient hatte im Schnitt 12,4 CT-Unter- suchungen, die durchschnittliche kumulative Strahlenbehandlung lag bei 36 mSv, und 15,5 % der Patienten hatten eine Strahlenbelastung von mehr als 75 mSv, bei welcher nachweislich das Krebsrisiko um 7 % steigt. Risikogruppen waren junge Patienten mit einem Alter von 17 Jahren oder jünger zum Zeitpunkt der Diagnose, Patienten mit Erkrankungen des oberen Verdauungstraktes, ein penetrierender Krankheitsverlauf, eine i.v.-Behandlung mit Kortikosteroiden und Infliximab und mehrfach voroperierte Patienten.

MR-Enterographie

Alternativ bietet sich daher die MR-Enterographie als derzeitiges „State-of-the-art“-Verfahren in der Beurteilung von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen an. Entscheidender Faktor für eine qualitativ hochwertige CT- oder MR-Enterographie ist die Vorbereitung bzw. die orale Kontrastmittelgabe: im Diagnostikum Graz Süd West wird die orale Gabe von 1–1,5 l Mannitlösung als ideal befunden. Mannit zeigt aufgrund der niedrigen Reabsorptionsrate eine wesentlich bessere Dünndarmdistension als viele andere orale Kontrastmittel. Die Gabe erfolgt fraktioniert (6 x 250 ml) – ein Drittel 60 Min. vor Beginn, ein Drittel 30 Min. vor Beginn und ein Drittel 10 Min. vor Beginn der Untersuchung. Die CT-Untersuchung erfolgt auf einem 64 Zeilen-CT, aufgrund der Strahlenbelastung nur mit einem einphasischen Protokoll. Alle Aufnahmen erfolgen in voller Inspiration und in Bauchlage. Das MRT-Protokoll beinhaltet axiale und koronare T2-Haste, True-FIS und T1-Volumen (VIBE) Sequenzen, vor und nach Kontrastmittelgabe, ebenfalls in voller Inspiration und in Bauchlage.

CT/MRT-Kriterien – aktive Erkrankung

Das Darmwandödem (hohes Signal auf T2-gewichteter Sequenz), die gesteigerte Kontrastmittelaufnahme der Darmwand und die Darmwandschichtfolge mit mukosaler Kontrastmittelanreicherung, submukösem Ödem und muskulärer/serosaler Kontrastmittelanreicherung sind im Gegensatz zur Darmwandverdickung (welche auch im chronischen Zustand nachweisbar ist) die sensitivsten Kriterien der aktiven Erkrankungsphase (Abb. 2). Akute extra-enterale Kriterien wie Fistelbildungen, Abszesse, Phlegmonen oder die mesenterielle Lymphadenopathie werden mit der CT/MRT-Enterographie im Gegensatz zu den anderen bildgebenden Verahren zu 100 % detektiert. Die MRT bietet darüber hinaus aufgrund der Weichteilauflösung ein sogenanntes „one stop shopping“ mit gleichzeitiger Beurteilung der Perianalregion und Klassifikationen von perianalen Fistelbildungen (Abb. 2).

Kriterien der chronischen Erkrankung

Sowohl die CT- als auch die MR-Enterographie erlauben die Differenzierung einer Striktur (Wandverdickung ohne gesteigerte Kontrastmittelanreicherung) versus akute Stenose durch Inflammation und Weich-teilödem (Abb. 3).

Weitere Vorteile der CT/MR-Diagnostik

Ein weiterer Vorteil beider Methoden besteht in der gleichzeitigen Detektion und Charakterisierung assoziierter Diagnosen/Befunde, welche oft mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung einhergehen können. Als Beispiele sind die Sakroileitis, die mesenterielle Lymphadenopathie, die Nephrolithiasis, die Cholezys- tolithiasis und die primär sklerosierende Cholangitis genannt.

Fazit

Zusammenfassend stellt die MR-Enterographie aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung derzeit die beste Methode zur Detektion und/oder zum Ausschluss einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung dar. Rezente Publikationen (Radiology 2008 und 2009) unterstreichen das Potential dieser strahlenfreien Methode, zumal viele Crohn-Patienten sich Wiederholungsuntersuchungen unterziehen müssen.

Zur Person
Univ.-Doz. Dr. Dieter H. M. Szolar
Diagnostikum Graz Süd West
Spiral-Computertomografie und Magnetresonanztomografie
Weblinger Gürtel 25
8054 Graz
Fax: ++43/316/2477-24
E-Mail:

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