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Schilddrüse

© Sanatorium Kettenbrücke/Eichholzer

 
Endokrinologie 14. Jänner 2014

Nicht einfach zu diagnostizieren

Schluckbeschwerden, aber auch Unruhe, Antriebslosigkeit und Stimmungsschwankungen können Symptome einer Schilddrüsenerkrankung sein.

Im Gespräch mit der Ärzte Woche erläutert Prof. Dr. Rupert Prommegger, Leiter der Arbeitsgruppe Schilddrüsenkarzinom der Österreichischen Gesellschaft für Chirurgische Onkologie und Mitglied erster Stunde der Österreichischen Schilddrüsengesellschaft, die Herausforderungen in der Diagnose von Schilddrüsenerkrankungen und -karzinomen.

Warum wurde die Schilddrüse lange wie ein Stiefkind behandelt?

Prommegger: Ich würde es so formulieren: Das Problem der Schilddrüse ist, dass es keine Fachdisziplin gibt, die sich exzessiv mit ihr beschäftigt. Sie liegt so ein bisschen zwischen den Disziplinen.

Wer kümmert sich dann am ehesten darum?

Prommegger: Die Nuklearmediziner sind es, die sich am intensivsten mit der Schilddrüse befassen; auch weil Sie mit der Schilddrüsenszintigraphie alle diagnostischen Möglichkeiten zur Verfügung haben. Wenn es um Schilddrüsenchirurgie geht, dann sind es traditionell die Chirurgen im Rahmen der endokrinen Chirurgie.

Ist das der Grund, warum der Weg vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnose einer Schilddrüsenfunktionsstörung von manchen Patienten als sehr lang und mühsam empfunden wird?

Prommegger: Das liegt vielleicht auch daran, dass die Beschwerden, die Schilddrüsenfunktionsstörungen verursachen, oft nicht sehr schnell, als solche erkannt werden. Denn das Schilddrüsenhormon ist ein Modifikator von vielen Gewebefunktionen. Wenn zum Beispiel die Schilddrüsenwerte zu hoch sind, wird jedes Gewebe überstimuliert und der Betroffene wirkt dann in seiner Persönlichkeit etwas anders als gewohnt: Er ist ein wenig gereizter, ein wenig schlafloser und ein wenig nervöser, aber das kann ja ohne Schilddrüsenfunktionsstörungen genauso auftreten. Die Symptome sind also nicht eindeutig der Schilddrüsenfunktionsstörung zuordenbar. Auch eine Unterfunktion wurde früher jahrelang nicht als solche erkannt: Menschen mit Unterfunktion wurden als depressiv, antriebslos und müde verkannt.

Angenommen die Blutuntersuchung zeigt eine Schilddrüsenfehlfunktion. Was dann?

Prommegger:Wenn der Hausarzt bzw. ein Internist auffällige Hormonwerte der Schilddrüse feststellt oder der Patient etwa von Schluckstörungen berichtet, wird ein Ultraschall der nächste Schritt sein. Darin sind morphologische Veränderungen wie Knoten sehr gut zu erkennen. Auch nur bei leichtem Verdacht schickt man heute den Patienten zur kompletten Abklärung zu einem Spezialisten, denn gewisse Fragenstellungen lassen sich nur interdisziplinär beantworten. Das ist auch mit ein Grund, warum im Mai letzten Jahres die Österreichische Schilddrüsengesellschaft gegründet wurde.

Womit beschäftigt sich die Österreichische Schilddrüsengesellschaft?

Prommegger: Sie setzt sich ausschließlich mit der Schilddrüse auseinander. Ziel ist es, die Erkrankungen der Schilddrüse im Austausch mit Kollegen aus anderen Disziplinen in all ihren Aspekten zu erfassen und die Therapiemöglichkeiten voranzutreiben. Ob Nuklearmediziner, Chirurg, Internist, Endokrinologe, Pädiater oder jemand aus einer anderen Disziplin, alle sind eingeladen, mitzuwirken - österreichweit!

Täuscht der Eindruck oder haben die (malignen) Schilddrüsenerkrankungen in den letzten Jahren stark zugekommen?

Prommegger: In der Tat hat sich das Auftreten der Schilddrüsenkarzinome in den letzten 20 Jahren mehr als verdoppelt! Ein Großteil dieser Zunahme ist sicherlich auf die verbesserte Diagnostik zurückzuführen. Fakt ist aber auch, dass zwar die Inzidenz zugenommen hat, aber die Sterblichkeit gesunken ist. Die Karzinome werden einfach viel früher entdeckt und auch viel früher behandelt, wie noch vor 20 Jahren. Aktuell sind die Hälfte aller Karzinome, die diagnostiziert werden, Mikrokarzinome , also Karzinome mit einem Tumordurchmesser kleiner als 1 cm.

Worauf könnte das häufigere Auftreten zurückführen sein?

Prommegger: Ein wesentlicher Punkt ist, dass die aggressiven Schilddrüsenkarzinome stark mit Jodmangel vergesellschaftet sind, wie zum Beispiel das follikuläre und anaplastische Schilddrüsenkarzinom. Das Problem mit dem Jodmangel ist glückerweise durch die Jodsalzprophylaxe inzwischen beseitigt und derartige Karzinome sind eklatant seltener geworden.

Natürlich wird auch darüber diskutiert, inwieweit die Mutationen mit der Strahlenbelastung, wie wir sie etwa nach Reaktorunfällen erreichen, zu tun haben. Regional ist es bereits mehrfach belegt: So hat etwa in Weißrussland um Tschernobyl das Schilddrüsenkarzinom bei Kindern um das 1000-Fache zugenommen.

Bis in die 50er Jahre bestrahlte man vergrößerte Tonsillen: Die Rachenmandeln schmolzen dabei wie Butter in der Sonne. Doch als Folge dieser Therapie stieg die Rate an Schilddrüsenkarzinomen bei Kindern an und so stellte man sie umgehend ein, als man diesen Zusammenhang erkannte. Bestrahlung in der Anamnese ist auch heute ein absoluter Risikofaktor für das Entstehen eines Schilddrüsenkarzinoms!

Wie sieht es mit einer Vorsorge für Kinder aus?

Prommegger: Jahrelang hat man geglaubt, dass die Knotenstruma – die gutartige knotige Vergrößerung der Schilddrüse, durch Jodmangel verursacht wird. Inzwischen weiß man, dass die Anlage zur Knotenbildung in der Schilddrüse genetischen Hintergrund hat. Der Jodmangel war nur dafür verantwortlich, dass diese genetisch angelegten Knoten viel schneller gewachsen sind. Die Anlage zur Knotenbildung ist also familiär bedingt, auch die Hashimoto Thyreoiditis hat eine genetische Komponente.

Hashimoto Thyreoiditis, wie hoch ist hier die Prävalenz?

Prommegger: Diese Art der Autoimmunerkrankung der Schilddrüse ist extrem verbreitet: zehn Prozent der Bevölkerung leiden daran, Frauen siebenmal häufiger wie Männer. Es ist eine Erkrankung, die häufig mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert ist – etwa mit Vitiligo, der Weißfleckenkrankeit, bei der durch Antikörper Pigmentzellen der Haut zerstört werden. Wenn Patienten mit Hashimoto Thyreoiditis an extremer Müdigkeit leiden, sollte man das nicht nur alleine der Hashimoto Thyroiditis zuschreiben, sondern auch an eine Nebenniereninsuffizienz oder Morbus Addison denken, welche als zweite begleitende Autoimmunerkrankung vorliegen könnte. Darüber hinaus gibt es noch die Alopecia areata, die Vaskulitis und ebenso die Primär Chronische Polyarthritis, die natürlich auch nicht zu übersehen sind.

Die Autoimmunerkrankung der Schilddrüse selbst – ist sie gut behandelbar?

Prommegger: Das Problem bei Hashimoto Thyreoiditis ist, dass die Patienten schnell wechselnde Beschwerden haben. Die Ursache liegt darin, dass das Schilddrüsenhormon in der Schilddrüse, salopp gesagt, „wie der Honig in den Honigwaben“ gespeichert wird und wenn es aufgrund der Hashimoto Thyreoiditis Entzündungsschübe mit Gewebszerstörung gibt, dann wird schubweise verstärkt Hormon freigesetzt. Das kennt man unter dem Begriff Freisetzungshyperthyreose: Durch das Mehr an Hormon zeigen die Betroffenen Symptome einer Überfunktion. Doch dann klingt der Schub wieder ab und die Überfunktion verschwindet, bis der nächste Stoß kommt. Im Endeffekt wird sukzessiv Gewebe zerstört und am Ende entsteht eine Unterfunktion.

Dieser schnelle Wechsel zwischen Über- und Unterfunktion ist für die Patienten oft sehr belastend und beeinträchtigt auch stark die Lebensqualität. Irgendwann, vielleicht in 20 Jahren, wird man in solchen Situationen empfehlen, die Schilddrüse operativ zu entfernen oder eine Cortisontherapie einzuleiten. Noch ist dies bei dieser Diagnose nicht vertretbar. Ein wichtiger Aspekt bei Hashimoto Thyroiditis ist, dass bei der Assoziation von Knoten in der Hashimoto Thyroiditis diese Knoten dreimal häufiger bösartig sind wie ohne begleitende Hashimoto Thyroiditis.

Bei Schilddrüsenoperationen geht die Lehrmeinung, ob die Schilddrüse zur Gänze entfernt wird oder nicht, doch auseinander?

Prommegger: Ja, früher war es im deutschsprachigen Raum etwa üblich, Reste der Schilddrüse zurückzulassen, entsprechend der Steiner-Huber-Schule. Heute wird nach der Schule von Charles Proye, bei dem auch ich in Lille ‚gelernt‘ habe, entweder die halbe Schilddrüse oder die ganze Schilddrüse entfernt: Bei Karzinomen gibt es diese Diskussion nicht. Hier ist die totale Thyreoidektomie die wichtigste chirurgische Maßnahme, denn sie ist aus vielerlei Gründen für eine erfolgreiche zusätzliche Therapie und Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms erforderlich.

Warum komplett?

Prommegger: Weil es bei gutartigen Knotenstrumen bei 40 Prozent der Patienten in den belassenen Resten wiederum zu Knotenbildungen kommt und es beim Schilddrüsenkarzinom in 50 Prozent der Fälle mehrere Karzinomherde in der Schilddrüse gibt. Der zweite Grund ist die Effektivität der anschließenden Radiojodtherapie beim Karzinom. Diese ist nur dann möglich, wenn die Schilddrüse komplett entfernt wurde. Ein dritter Grund, warum die Schilddrüse bei einem Karzinom vollständig herausgenommen werden sollte, ist, dass man nur dann einen Tumormarker, nämlich Thyreoglobulin zu Verfügung hat. Denn Thyreoglobulin wird auch von gutartigen Zellen gebildet und, wenn man Schilddrüsenreste belässt, weiß man nicht, ob es der gutartige Rest ist oder ein bösartiger Tumor, der gegebenenfalls weiterwächst.

Doch wenn die Schilddrüse operativ komplett entfernt wurde und durch die Radiojodtherapie restlos alle Schilddrüsenzellen zerstört wurden, dann fällt das Thyreoglobulin auf Null und, wenn es bei Null bleibt, dann ist es in Ordnung. Steigt es hingegen signifikant wieder an, weiß man längst, bevor man mit einem bildgebenden Verfahren Tumorgewebe sieht, dass wieder ein Tumor am Entstehen ist, und kann bereits bei sehr geringem Tumorvolumen eine weitere Radiojodtherapie durchführen.

Wie lange dauert es im Schnitt, bis man eine Fehlfunktion der Schilddrüse diagnostiziert?

Prommegger: Es ist noch nicht sehr lange her, da war die typische Latenzzeit, bis man eine Unterfunktion diagnostiziert hat, sechs bis sieben Jahre. Heute ist es anders: Die Diagnostik ist besser und wird auch früher eingesetzt. Im Kollegenkreis sind wir froh darüber und sagen: ‚Ein bisschen dicker, ein bisschen unglücklicher - und schon wird die Schilddrüse abgeklärt‘. Und das ist auch gut so!

Das Interview führte Frau Dr. Veenu Scheiderbauer.

Österreichische Schilddrüsengesellschaft

Die Österreichische Schilddrüsengesellschaft ist die einzige Gesellschaft in Österreich, deren Hauptziel die Förderung der Diagnose und Therapie von Schilddrüsenerkrankungen ist. Sie ist von der European Thyroid Association als nationale Fachgesellschaft affiliiert. Gegründet wurde die Gesellschaft Anfang 2013.

Vom 20. bis 22. März 2014 findet in Seefeld/Tirol der Österreichische Schilddrüsendialog statt.

Weitere Informationen: www.osdg.at

V. Scheiderbauer, Ärzte Woche 1/3/2014

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