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Bei Diabetikern fehlen oft die klassischen klinischen Infarktzeichen.
 
Endokrinologie 12. November 2012

Atypische Infarkt-Symptomatik erschwert frühe Diagnose

Bis zu einem Drittel der Patienten mit akutem Koronarsyndrom erleidet einen stummen Herzanfall.

Diabetiker mit akutem Koronarsyndrom sollten genauso aggressiv behandelt werden wie Nicht-Diabetiker, forderte der Aachener Kardiologie-Ordinarius Prof. Dr. Nikolaus Marx aufgrund der aktuellen Datenlage. Dass dies nicht immer geschieht, liege vor allem an den atypischen Infarkt-Symptomen bei Diabetikern.

Das deutlich erhöhte Risiko der Diabetiker für kardiovaskuläre Ereignisse ist bekannt, insbesondere für akute Koronarsyndrome (ACS) sowohl in Form eines Nicht-ST-Strecken-Infarkts (NSTEMI) als auch in Form des klassischen ST-Strecken-Infarkts (STEMI). Sie scheinen dafür geradezu prädestiniert zu sein, denn ihre Stoffwechselstörung beeinflusst nicht nur ihr Blut (erhöhte Thrombosegefahr), sondern auch die Zusammensetzung der Plaques wie auch die Vulnerabilität des Myokards (vermehrte autonome Neuropathie, Mikroangiopathie sowie Defekte des Herzmuskelmetabolismus).

Diabetiker sind demnach Marx zufolge rundum vulnerabel, was auch zu einer abweichenden klinischen Präsentation der kardialen Defekte führen kann. So findet sich bei ihnen das Phänomen der stummen Angina besonders häufig: Unter Belastung kommt es dabei nicht zur Angina pectoris, obwohl eine angiografisch gesicherte KHK vorliegt. Diese veränderte Schmerzwahrnehmung aufgrund der autonomen Neuropathie ist sicher auch ein wesentlicher Grund für verschleppte Infarktdiagnosen.

Metaanalysen bestätigen späten Einsatz der PCI

Metanalysen haben offenbart, dass in den Interventionsstudien gerade bei Diabetikern die perkutane Koronarintervention (PCI) später erfolgt als bei Nicht-Diabetikern. Je früher die Ischämie durch Revaskularisation reduziert oder beseitigt werde, umso größer die Überlebenschancen. Das gilt nicht nur für den STEMI, sondern auch für den bei Diabetikern häufigen NSTEMI, wie die TACTICS-TIMI 18-Studie belegt habe.

Eine Metaanalyse von 19 Studien, in denen die Ergebnisse nach PCI mit der Fibrinolyse verglichen wurden, belegte das hohe absolute Risiko der Diabetiker. Um ein Leben zu retten, müssen 17 der PCI unterzogen werden, bei Nicht-Diabetikern liegt diese Zahl bei 48 (Number needed to treat, NNT). Berechnet wurde hierbei die sogenannte 30-Tage-Mortalität nach der Intervention.

Nach den neuen Leitlinien der Europäischen Kardiologengesellschaft (ESC) von 2011 ist immer eine primäre PCI anzustreben, falls dies innerhalb von zwei Stunden möglich ist. Sind die Transportzeiten länger, bietet sich zunächst die Fibrinolyse an, wobei aber eine nachgeschaltete PCI erforderlich ist. Wie rasch diese zu erfolgen hat, liegt an der Risikostratifizierung (u.a. mit dem GRACE-Score). Für Diabetiker gilt wie für Patienten mit Niereninsuffizienz, dass die Intervention nicht länger als drei Tage aufgeschoben werden sollte.

Frühdiagnose oft schwierig

Der Knackpunkt, so Marx, ist die Frühdiagnose eines ACS bei Diabetikern: „Häufig fehlen die klassischen klinischen Infarktzeichen, atypische Formen überwiegen. So haben viele Patienten lediglich eine Dyspnoe oder Nausea und atypische Schmerzlokalisationen. Bis zu einem Drittel dieser Patienten erleidet sogar einen stummen Infarkt.“ Hier ist die diagnostische Sensibili-tät des Arztes gefragt. Erniedrigte Belastungstoleranz, Appetitmangel oder andere unspezifische Symptome sollten auch den Verdacht auf ein ACS wecken. „Kardiologen sollten auf jeden Fall schon frühzeitig hinzugezogen werden“, rät Marx dringend.

Quelle: www.springermedizin.de

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