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Abgeschlagen, lustlos, missmutig – liegt’s am Testosteronmangel?
 
Endokrinologie 19. August 2011

Testosteronsubstitution: für wen, wann, womit?

Nur weil Ihr Patient sich nicht mehr fühlt wie ein junger Gott, benötigt er noch keine Testosteronsubstitution. Aber wann ist beim „Aging Male“ eine Hormongabe wirklich indiziert? An klaren Grenzwerten mangelt es nach wie vor; bevor Sie Spritze, Gel oder Pflaster anbieten, sollten Sie daher nicht nur Laborwerte erheben, sondern auch klinische Symptome und evtl. ursächliche Faktoren wie Adipositas, Stress oder Bewegungsmangel abklären.

Der Hypogonadismus des Mannes bezeichnet jede Unterfunktion der Hoden, die sich laborchemisch und durch klinische Symptome in relativ großer Variation äußern kann. Dies ist abhängig vom Grad des Testosterondefizits und dem Zeitpunkt des Eintritts – vor oder nach der Pubertät.

Wichtig sind die Grundlagen zur Diagnostik und Therapie (und deren Überwachung) des Testosteronmangels sowie Interferenzen zum metabolischen Syndrom und zu psychischen Auswirkungen.

Wie wirkt Testosteron?

Testosteron ist das wichtigste männliche Geschlechtshormon. Es wird zu 90% in den Hoden und zu 10% in den Nebennieren produziert. Ausgangsstoff ist das Cholesterin, aus welchem Gestagene (Pregnenolon) und Dehydroepiandrosteron (DHEA) entstehen. Über das Blut erreicht das Testosteron seine Zielorgane bzw. -gewebe, wo es entweder direkt als Testosteron oder aber nach Metabolisierung zu Dihydrotestosteron (DHT) bzw. Östrogenen (17-β-Östradiol) seine organspezifischen Wirkungen entfaltet. Testosteron wird im Blut zu 98% an Proteine gebunden. In die Zielzellen diffundiert es nach Abspalten von seinem Trägerprotein. 

Die Steuerung der Testosteronsynthese unterliegt der hypothalamisch-hypophysär-gonadalen Achse, die über einen negativen Biofeedbackmechanismus kontrolliert wird.

Testosteron prägt in unterschiedlichen Entwicklungsstufen

  • die sexuelle Differenzierung der Geschlechtsorgane,
  • das Penis- und Hodenwachstum,
  • das Kehlkopf- und Stimmbandwachstum und
  • die Zunahme von Knochen- und Muskelmasse sowie Bart und Körperbehaarung.

DHT wirkt auf

  • Nebenhoden,
  • Ductus deferens,
  • Bläschendrüsen und
  • Prostata.

Weiterhin ist DHT für ein normales Peniswachstum erforderlich.

Die Androgensensitivität beeinflusst die Haarfollikel.

Die Abnahme von Libido, Knochendichte und Muskelmasse, die Beeinträchtigung der psychovegetativen Situation oder Änderungen des Hautturgors werden einem Testosteronabfall zugeordnet (Tab. 1).

Tabelle 1: Symptome des Testosteronmangels

Organsystem Wirkung
Muskulatur Muskelschwäche Zunahme des Fettgewebes
Sexualfunktion Libidoverminderung
  Erektionsschwäche
Knochenstoffwechsel Osteopenie, Osteoporose
Hämatopoese Anämie
Fettstoffwechsel Koronare Herzerkrankung
Prostata Benigne Prostatahyperplasie Prostatakarzinom
Psyche Abgeschlagenheit Depressionen

Wichtig ist, zwischen der physiologischen Abnahme des Testosteronspiegels und dem erniedrigten Testosteronspiegel bei Erkrankungen oder Risikofaktoren (Adipositas, Stress, körperliche Inaktivität) zu differenzieren.

Wem fehlt Testosteron?

Die Hormonproduktion der Hoden nimmt ab dem 35. Lebensjahr langsam und stetig ab. Das freie biologisch aktive Testosteron sinkt um etwa 1,2% pro Jahr.

Das Klimakterium virile, auch „Andropause“, PADAM (partielles Androgendefizit des alternden Mannes) oder „Aging male“, bezeichnet die durch eine Produktionsabnahme des Testosterons bedingten hormonellen Veränderungen im Alter.

Bei hypogonadalen Männern findet man die häufigste numerische Chromosomenaberration, das Klinefelter-Syndrom. Dies ist charakterisiert durch

  • mindestens ein überzähliges X-Chromosom,
  • Androgendefizit,
  • erhöhte Gonadotropine,
  • kleine Hoden mit Fibrose und Hyalinisierung der Tubuli seminiferi,
  • Gynäkomastie,
  • lange untere Extremitäten,
  • spärlichen Bartwuchs und
  • geringe sexuelle Aktivität.

 

Die Häufigkeit beträgt in der allgemeinen Bevölkerung 0,1–0,2% und unter Infertilitätspatienten etwa 3%.

Seltener findet sich das Kallmann-Syndrom (hypogonadotroper Hypogonadismus).

Ein Hypogonadismus ist ferner häufig bei

  • Myopathien,
  • Leberzirrhose,
  • Opioidgabe,
  • Wegener-Granulomatose,
  • beidseitigem Hodenverlust und
  • nach Chemotherapie.

Wie wird ein Testosteronmangel festgestellt?

Die Bestimmung der Testosteron-konzentration ist ein zentraler Bestandteil der andrologischen Routinediagnostik. Um eine aufwendige und oft ungenaue direkte Messung des bioverfügbaren Testosterons zu vermeiden, kann dieses mittels Konzentration des Sexualhormon bindenden Globulins (SHBG) und der Albuminkonzentration berechnet werden. Bei der Interpretation müssen verschiedene Einflussfaktoren berücksichtigt werden (zirkadiane Rhythmik, Lebensalter, andere Erkrankungen, Medikamente). Von besonderer Bedeutung ist die SHBG-Konzentration, die im Alter ansteigt. Es fehlen international anerkannte Normwerte, v. a. bei älteren Patienten, sodass vor einer Hormonsubstitution immer die Klinik des Patienten mitberücksichtigt werden sollte.

Bestimmung des freien Testosterons nicht zu empfehlen

Zur Beurteilung der gonadalen Funktion ist als Basisdiagnostik die Bestimmung des LH, FSH, SHBG und des Gesamttestosterons ausreichend. Die direkte Bestimmung des freien Testosterons ist für den klinischen Alltag aufwendig und deshalb nicht zu empfehlen. Grenzwertige oder niedrige Hormonspiegel müssen in einer zweiten Messung bestätigt werden. Zur Klassifizierung des Hypogonadismus und Bestimmung der androgenen testikulären und gonadotropen hypophysären Sekretionsreserve können Stimulationstests eingesetzt werden.

Wann ist die Testosteronsubstitution indiziert?

Die Testosteronsubstitution ist die wichtigste Therapie des Androgendefizits, die immer dann durchgeführt werden sollte, wenn zusätzlich klinische Symptome bestehen. Es besteht keine allgemein akzeptierte untere Schwelle für ein normales Serumtestosteron. Testosteronspiegel > 12 nmol/l gelten als normal, Spiegel < 8 nmol/l als therapiebedürftiger Hypogonadismus.

Bei der Wahl der der Applikationsform sind kontinuierliche physiologische Serumkonzentrationen ein Hauptkriterium. Ideal wäre eine zirkadiane Rhythmik. Aufgrund potenzieller Nebenwirkungen bei supraphysiologischen Serumspiegeln sind Spiegel im Normbereich anzustreben.

Bei der Behandlung sollten folgende vier Voraussetzungen erfüllt sein:

  • nachgewiesenes Testosterondefizit,
  • klinische Symptomatik des Defizits,
  • Beseitigung der Symptomatik unter Testosteronsubstitution und
  • Ausschluss von Kontraindikationen.

Applikationsformen

Zur Therapie eines Hypogonadismus mit Testosteron stehen in Deutschland gegenwärtig verschiedene Präparate und Applikationsformen zur Verfügung. Intramuskuläre, perorale, transdermale und subkutane Präparate zeigen Unterschiede in Pharmakodynamik und -kinetik, Preis und Anwenderfreundlichkeit und sind daher individuell anzuwenden (Tab. 2).

Tabelle 2: Optionen der Testosteronsubstitution

Applikation Vorteile Nachteile

Injektion

Testosteronenantat 100 mg/2 Wochen 250 mg/3–4 Wochen

Einfache Handhabung Wirkung über 2–3 Wochen Keine Spiegelschwankungen Gute Verträglichkeit Gute Patientenbindung Preiswert

Unphysiologische Plasmaspiegel
Oft Stimmungs-schwankungen 30–50% der Zeit unterversorgt

Testosteron-undecanoat 1000 mg/3 Monate Gleichmäßige Spiegel Depot-Wirkung Keine tägliche Anwendung Gute Compliance Kein sofortiges Absetzen möglich
Oral Testosteron-undecanoat Kapseln 40–160 mg/ Keine zu hohen Spiegel Einfache Handhabung Unterschiedliche Resorption Schwankende Plasmaspiegel (physiol. Spiegel oft nicht erreicht) Hoher Preis Unsichere Wirkung
Transdermal Pflaster 2,4–4,8 mg/d Physiologische Plasmaspiegel Hautreizung
Gel 25–100 mg/d Physiologische Plasmaspiegel Gleichmäßiger Wirkspiegel Einfache Handhabung Gute Compliance Gute Hautverträglichkeit Individuelle Dosisanpassung Jederzeit Therapieabbruch

Hoher Preis Hautreizung Wirkstoffübertragung auf Dritte
Tägliche Anwendung

 

Kontrolle in Abhängigkeit von der Applikationsform

Die Hormonersatztherapie führt je nach klinischem Ausgangszustand zum physiologischen Normalzustand der testosteronabhängigen Gewebe. Daher kann an der Beseitigung von typischen Mangelsymptomen das Ansprechen auf eine Testosterontherapie kontrolliert werden.Die Kontrolle und die Interpretation des Testosteronserumspiegels muss in Abhängigkeit von der Applikationsform bzw. deren Pharmakokinetik erfolgen. Weitere Laboruntersuchungen (Tab. 3) dienen zur Überwachung möglicher Nebenwirkungen.

Tabelle 3: Kontrollen während der Testosterontherapie

1. Behandlungsjahr Weitere Behandlungsjahre Sonstiges
Vierteljährlich Halbjährlich – jährlich  
Allgemeinbefinden Allgemeinbefinden Ggf. Knochendichte
Klinik Klinik Ggf. transrektale Sonografie
Körperliche Untersuchung Körperliche Untersuchung Ggf. Muskelkraft

Labor

_ Gesamt-Testosteron

_ Freies Testosteron

_ SHBG

_ PSA

_ Lipide

_ Blutbild

_ Leberfunktion

Labor

_ Gesamt-Testosteron

_ Freies Testosteron

_ SHBG

_ PSA

_ Lipide

_ Blutbild

_ Leberfunktion

 

Rektalbefund Rektalbefund
Uroflowmetrie/Restharn Uroflowmetrie/Restharn

 

Fazit für die Praxis

Ein klinisch signifikanter Hypogonadismus beim jüngeren oder älteren Mann kann und sollte sicher und effektiv therapiert werden. Hauptsächlich werden Injektionen und Gel-Applikationen zur Substitution eingesetzt. Zur Dosisfindung und Überwachung müssen Wirkungen und Nebenwirkungen regelmäßig kontrolliert werden.


 
Quelle: MMW - Fortschritte der Medizin 2011; 153 (29-30): 47-50 

Literatur

Behre, H.M., Nieschlag. E.: Comparative pharmacokinetics of testosterone esters. In: Nieschlag, E., Behre, H.M. (eds): Testosterone - Action, deficiency, substitution, 2nd edn. Springer, Berlin, Heidelberg New York Tokio: 329–348, 1998

Jockenhövel, F.: Männlicher Hypogonadismus - Aktuelle Aspekte der Androgensubstitution. UNI-MED, Bremen, 1999

Nieschlag, E., Behre, H.M.: Therapie mit Testosteron. In: Nieschlag, E., Behre, H.M. (eds): Andrologie - Grundlagen und Klinik der reproduktiven Gesundheit des Mannes, 2. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio: 349–366, 2000

Nieschlag, E., Behre, H.M.: Testosterone. Action-Deficiency-Substitution. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1998

Nieschlag, E., Swerdloff, R., Behre, H.M., Gooren, L.J., Kaufman, J.M., Legros, J.J., Lunenfeld, B., Morley, J.E., Schulman, C., Wang, C., Weidner, W., Wu, F.C.: Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, and EAU recommendations. Int J Androl. Jun;28(3): 125–127, 2005

Tenover, J.S.: Androgen therapy in aging men. In: Bhasin, S., Gabelnick, H.L., Spieler, J.M., Swerdloff, R.S., Wang, C., Kelly, C. (eds): Pharmacology, biology, and clinical applications of androgens. John Wiley, New York: 309–318, 1996

Autor: Priv.-Doz. Dr. med. Gralf Popken (Urologische Klinik, Prostatazentrum, Interdisz. Dept. Urogynäkologie, HELIOS Klinikum, Berlin Buch)

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