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Endokrinologie 15. Juni 2011

Erfolgsgeschichte Neugeborenen-Screening

Aktueller Stand des Österreichischen Screeningprogramms angeborener Stoffwechsel- und endokrinologischer Erkrankungen.

Seit nunmehr 45 Jahren wird in Österreich erfolgreich ein Präventivprogramm zur Erfassung von angeborenen metabolischen und endokrinen Krankheiten durchgeführt. Das Ziel ist es, jedes in Österreich geborene Kind wenige Tage nach der Geburt (3. bis 5. Lebenstag) zu untersuchen, um bei Verdacht so rasch wie möglich eine qualitätsgesicherte Therapie zu initiieren. Dieses Programm wird im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde (Vorstand: Prof. Dr. Arnold Pollak), MedUni Wien, seit 1966 durchgeführt.

 

Das Neugeborenenscreening ist eine bevölkerungsmedizinische Maßnahme und ein wichtiger Bestandteil des öffentlichen Gesundheitswesens und Auftrags. Weltweit werden mittlerweile in unterschiedlichem Umfang etwa ein Drittel, in Europa mehr als 80 Prozent aller Kinder auf unterschiedliche Krankheiten untersucht.

Leid verhindert

Seit der Einführung konnten in den vergangenen 45 Jahren über 2.400 Kinder im Rahmen des Neugeborenenscreenings detektiert werden. Dabei stellen die Phenylketonurie mit 370 und einer milden Form – Hyperphenylalaninämie – mit 180 Kindern die größte Gruppe der Aminoazidopathien dar. Mehr als 800 Kinder mit primärer Hypothyreose (seit 1978) – häufigste Endokrinopathie – und 65 Kinder mit adrenogenitalem Syndrom (seit 1997) wurden identifiziert und konnten somit rasch einer Therapie zugeführt werden, um eine irreversible mentale Retardierung und lebensbedrohliche Stoffwechselkrisen wie etwa das Salzverlustsyndrom zu verhindern.

Seit 1997 ist die zystische Fibrose fixer Bestandteil des Screeningprogramms (Inzidenz 1 : 3.500). Die Therapie erfolgt symptomatisch. Neueste Studien zeigen, dass Kinder nach frühzeitiger Diagnosestellung ein verbessertes Wachstum, verbesserte Hirnentwicklung, Lungenfunktion und weniger Rehospitalisierungsraten haben (Lebenserwartung 1940: 1 Jahr, 1960: 10, 1995 bei 30 und derzeit bei über 30 – 40 Jahren und mehr). Eines von 800 Kindern in Österreich ist von einer im Screening erfassten Krankheit betroffen (90 bis 110 Kinder pro Jahr).

Das Spektrum der zu untersuchenden Erkrankungen wurde sukzessive erweitert. Ende der 1990er Jahre wurden in der USA und in Deutschland und schließlich 2002 in Österreich die Tandem-Massenspektrometrie eingeführt. Dadurch konnte die Anzahl der gescreenten angeborenen Stoffwechselerkrankungen deutlich erweitert werden und umfasst neben Aminosäure- und Fettsäureoxidationsstörungen auch Organoazidopathien („erweitertes Neugeborenenscreening“).

Das Neugeborenenscreening hat in Österreich eine lange Tradition und nur durch das Engagement vieler Berufsgruppen bestehend aus Hebammen, Ärzten, Labormitarbeitern und Diätologen ist eine erfolgreiche Durchführung überhaupt möglich. Es gibt noch viel zu tun, um besser über die Erkrankungen zu informieren und die Bevölkerung und das Bewusstsein für Patienten mit seltenen Erkrankungen zu sensibilisieren. In Österreich besteht ein einmaliges Netzwerk aus Stoffwechselzentren und -spezialisten sowie auch ein dichtes Netz an Spezialambulanzen.

Zukunft des Neugeborenenscreenings

Im Jahr 2006 wurde vom American College of Medical Genetics eine Empfehlung für über 50 verschiedene Krankheiten publiziert. Nicht nur in den USA, auch in Europa wird jedoch nach einer unterschiedlichen Anzahl von Erkrankungen gescreent (Österreich über 30 Krankheiten). Dabei unterstützt die Europäische Union eine Initiative (EU Network of Experts on Neonatal Screening), an der auch Österreich teilnimmt, um die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Ländern und den Erfahrungsaustausch zu fördern und zu stärken. Ziele sind, rezente Erkenntnisse der einzelnen Länder zusammenzuführen, aber auch rechtliche und medizinethische Aspekte zu beleuchten, um letztendlich eine Empfehlung für Zielerkrankungen mit verfügbaren Therapieoptionen der Zukunft zu geben.

Da nun das erweiterte Screening seit mehr als zehn Jahren in vielen Ländern eingeführt wurde, gibt es erstmals ein Follow-up jener Kinder, die früher meist erst in einem späteren Lebensalter diagnostiziert wurden und oftmals schon irreversibel geschädigt oder verstorben sind. Diese Erkenntnis sowie die Fortschritte in der Behandlung nach einem Jahrzehnt erweitertes Neugeborenenscreening bilden die Grundlage, um die aktuelle Auswahl der erfassten Erkrankungen anzupassen. Da eine Mehrzahl an Krankheiten nur in einer geringen Inzidenz pro Land vorkommt, ist die internationale Zusammenarbeit besonders wichtig. Durch das Screening sind neben neuen Mutationen auch unterschiedliche Ausprägungen des Phänotyps, die früher wenig bekannt waren, wie milde Formen von Organoazidopathien (z. B. Isovalerian- und Glutarazidzurie Typ I) oder Fettsäureoxidationsdefekte wie z.B. VLCAD, beschrieben worden.

Kriterien für Screenings

Die Kriterien von Wilson und Jungner (1968) sind ein Goldstandard für die Etablierung von Screeningprogrammen. Es zeigen sich aber Probleme in ihrer strengen Anwendung für die Auswahl der Zielkrankheiten. Der Beginn der Erkrankung sowie sein Phänotyp können sehr variabel sein und zum Zeitpunkt des Screenings ist noch nicht zwingend vorauszusehen, ob die Erkrankung behandlungsbedürftig sein wird (z. B. MCAD). Die Beurteilung von Behandlungsnotwendigkeit und -erfolg ist oft schwierig.

Bei der Auswahl von Erkrankungen ist aber besonders zu beachten, dass man Patienten mit chronisch verlaufender Erkrankung nicht jegliche Chance einer (zukünftigen) erfolgreichen präventiven Behandlung nimmt. Zu erwähnen ist auch, dass „falsch-positive Befunde“ zu einer psychischen Belastung der Eltern bis zum Ausschluss einer Erkrankung führt. Somit besteht eine Verbesserung des Screeningprogramms auch in der Entwicklung gezielter neuer sensitiver und spezifischer Techniken der Analyse.

Neue technische Entwicklungen

Neue Entwicklungen ermöglichen erstmals die Detektion von B- und T-Zell-Immundefekten wie der „severe combined immunodeficiency“ (SCID). Bei Knochenmark-transplantierten Kindern konnten deutlich verbesserte Morbidität und Mortalität gezeigt werden (Programm in Wisconsin). Diese Erkenntnisse haben binnen kürzester Zeit für eine Empfehlung für die Aufnahme von SCID in das Neugeborenen-Screeningprogramm in den USA geführt. Auch in Europa starten erste Pilotprojekte.

Wie bei vielen neuen Kandidaten für das Screeningprogramm stellen sich neben Therapieoptionen und Langzeit-Outcome auch Fragen zu den Themen Finanzierbarkeit, Behandlungs- und Betreuungskosten für Betroffene mit einer chronischen Erkrankung, die bis ins hohe Lebensalter anhält. Letzten Endes hängt eine Erweiterung nicht nur vom technischen oder medizinischen Fortschritt, sondern auch von gesellschaftlichen Grundvorstellungen und Ressourcen ab. Es muss darauf hingewiesen werden, dass es auch einen indirekten Nutzen des Screenings gibt, etwa für die weitere Familienplanung. Darüber hinaus wurden in den vergangenen Jahrzehnten weit mehr als hundert Geschwisterkinder, aber auch Eltern und Verwandte neu diagnostiziert. Erkenntnisse und Erfahrungen aus dem Neugeborenscreening ersparen vielen Kindern und auch Erwachsenen mit seltenen Erkrankung eine „diagnostische Odyssee“.

Zusammenfassung

Das durchgeführte Neugeborenscreening hat viele Kinder vor irreversibler Schädigung bewahrt und eine verbesserte Lebensqualität ermöglicht. Neue Erkenntnisse und gesammelte Erfahrungen aus dem erweiterten Screeningprogramm der vergangenen Jahre sowie internationale Studien und Gremien fließen in die Gestaltung des zukünftigen österreichischen Programms ein und ermöglichen letztendlich die Chance zu einem besseren Verständnis vieler Krankheiten und eines zielgerichteten Therapiemanagements.

 

Referenzen

American College of Medical Genetics Newborn Screening Expert Group. Newborn screening: toward a uniform screening panel and system-executive summary. Pediatrics. 2006 May;117(5 Pt 2):S296-307.

Andermann A, Blancquaert I, Beauchamp S, Déry V: Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening criteria over the past 40 years. WHO bulletin 2008; 86: 317–9

Waisbren SE et al. Effect of expanded newborn screening for biochemical genetic disorders on child outcomes and parental stress. JAMA. 2003 Nov 19;290(19):2564-72.

A. Langer, J. John. Neugeborenenscreening im Spannungsfeld der Gesundheitsökonomie. Monatsschr Kinderheilkd 2009, 157:1230–1236

 

 

Priv. Doz. DI DDr. David Kasper arbeitet im Hauptlabor und FCU Pädiatrische Biochemie und Analytik, und leitet das Österreichische Neugeborenenscreening und Stoffwechsellabor, an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, MedUni Wien.

Von Priv. Doz. Dipl.-Ing. DDr. David Kasper , Ärzte Woche 24 /2011

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