zur Navigation zum Inhalt
 
Endokrinologie 17. August 2010

Mit mehr Treffsicherheit testen

Jeder vierte Diabetespatient weist bei der Diagnose Folgeschäden auf. Screening für den latenten Diabetes bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit könnte diese vermeiden helfen.

Frühe Diabetes-Diagnose und umgehend eingeleitete intensive Therapiemaßnahmen sind die wichtigsten Elemente zur Vermeidung von Mikro- und Makro-Angiopathien – auch noch nach vielen Jahren. Der orale Glukosetoleranztest sollte häufiger angewendet werden als bisher.

 

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die führende Mortalitätsursache bei Patienten mit Diabetes mellitus (DM). Patienten mit DM, die einen Myokardinfarkt (MI) erleiden, haben sowohl in der akuten als auch in der chronischen Phase eine signifikant höhere Komplikationsrate im Vergleich zu jenen ohne DM. Es wird vermutet, dass etwa 30 Prozent der US-Einwohner an einem latenten DM leiden. 25 Prozent der Patienten mit DM haben bereits bei der Diagnosestellung mikrovaskuläre Folgeschäden, wie beispielsweise Retinopathie oder Nephropathie.

Somit kann interpretiert werden, dass das Zeitfenster zwischen dem Beginn der diabetischen Stoffwechsellage und der Diagnose im Schnitt sieben Jahre beträgt. In den meisten Multicenterstudien mit KHK-Patienten beträgt der Anteil der Diabetiker 18 bis 24 Prozent.

Dieser Anteil entspricht nicht der tatsächlichen Prävalenz des Diabetes. Außerdem haben viele Studien gezeigt, dass auch Patienten mit einer Diabetes-Vorstufe, der sogenannten gestörten Glukosetoleranz (impaired glucose tolerance, IGT), ein signifikant höheres Mortalitätsrisiko als Patienten mit normalem Glukosemetabolismus haben. Diese Population trägt dasselbe Risiko wie jene mit erst kürzlich diagnostizierter Diabeteserkrankung.

Es besteht ein Zusammenhang zwischen Höhe des postprandialen Blutzuckers und der Progression der makrovaskulären Erkrankung, aber auch mikrovaskuläre Erkrankungen wie die Retinopathie und die Nephropathie (Mikroalbuminurie) kommen bei dieser pre-diabetischen Population vor. Das Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart (EHS-DM) hat gezeigt, dass die Inzidenz des DM und der IGT weit über dem oben genannten Anteil liegt. Nach Durchführung eines oralen Glukosetoleranz-Tests (OGTT) lag der tatsächliche Anteil der Patienten mit DM und IGT bei knapp 50 Prozent. Dies betraf sowohl die Patienten mit chronischer KHK als auch jene mit akutem MI. Ähnliche Ergebnisse lieferte auch das China Heart Survey.

Metabolisches Gedächtnis

Zur Früherkennung des Diabetes mellitus spielt der „legacy effect“ bzw. das „metabolic memory“ eine bedeutende Rolle. Diese Begriffe besagen, dass die Blutzuckerkontrolle in der individuellen Vergangenheit einen Einfluss auf DM-spezifische Komplikationen hat. Dies wurde in der DCCT/EDIC Studie, die den Einfluss einer intensivierten gegen eine konservative Therapie bei Typ-1-Diabetes verglich, gezeigt. Während der Studienperiode waren die HbA1c-Werte der intensiv behandelten Patienten signifikant niedriger als jene der konservativ behandelten Patienten. Am Studienende waren die mikrovaskuären Komplikationen in der intensiv therapierten Gruppe signifikant geringer als in der konservativ behandelten Gruppe. Sieben Jahre nach Beendigung der Studie zeigten sich vergleichbare HbA1c-Werte in beiden Studiengruppen, was mit einer wieder schlechteren Betreuung der ursprünglich intensiv behandelten Patienten nach Studienende erklärt werden kann. Nach insgesamt 20 Jahren konnte nachgewiesen werden, dass die vor 15 Jahren intensiv behandelten Patienten weiterhin signifikant geringer makro- und auch mikrovaskulär erkrankt waren. Daraus ist ableitbar, dass die frühe Diagnose des DM und eine umgehend eingeleitete intensive Therapie die wichtigsten Elemente zur Vermeidung von Mikro- und Makro-Angiopathien auch nach Jahren sind.

Bleiben wesentliche Fragen:

  • Wie kann das Screening im klinischen Alltag und in der Praxis erfolgen?
  • Wie reagieren wir auf die Ergebnisse der Screening-Tests?
  • Was sagen uns diese Ergebnisse über die Prognose des Patienten?

Um sich den Antworten zu nähern, müssen zuerst die Arten der Glukose-Stoffwechselstörungen definiert werden: Basierend auf den Empfehlungen der World Health Organization (WHO) und der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) bestehen folgende Störungen im chronischen Glukosemetabolismus.

  1. DM: Nüchtern-Blutzucker (NBZ) ≥ 126mg % und/oder post-prandial bzw. wahlloser BZ ≥ 200mg %.
  2. „impaired fasting glucose“ (IFG): Dies gilt, wenn der NBZ zwischen 100-125 mg % liegt.
  3. „impaired glucose tolerance“ (IGT): Dabei weisen Patienten erhöhte post-prandiale BZ (140 bis 199mg%) im Verlauf eines oralen Glukosetoleranztests (OGTT) auf.

 

Methoden zum Nachweis einer gestörten Glukosetoleranz und/oder DM:

  • Messung des Nüchtern-BZ-Spiegels (NBZ): Dieser Test ist klinisch weit verbreitet. Sein Vorteil liegt hauptsächlich in der einfachen Durchführbarkeit und dass er kostengünstig ist. Nachteile sind, dass der Patient zumindest für acht Stunden nüchtern sein muss und über die post-prandiale metabolische Situation, die, wie oben erwähnt, entscheidend für die Langzeitprognose ist, keine Aussagen getroffen werden kann.
  • Oraler Glukosetoleranztest (OGTT): Dieser Test wird nach den Richtlinien der WHO und ÖDG standardisiert mit 75 g Glukose durchgeführt. Die Vor- und Nachteile dieses Tests sind in Tabelle 1 summiert. Dieser Test wird im klinischen Alltag oft als sehr aufwändig empfunden, er ist im Grunde jedoch sehr einfach durchzuführen und sagt sehr viel über den Glukosemetabolismus des Patienten aus. Er erlaubt alle erwähnten Störungen im Glukosemetabolismus zu klassifizieren, da sowohl der NBZ als auch der post-prandiale BZ (PPBZ) erfasst werden. Eine Vielzahl an Studien hat gezeigt, dass der PPBZ eine signifikant höhere Korrelation zur Progression der KHK hat als der NBZ. Auch der klinische Verlauf der KHK ist besser durch den PPBZ abzuschätzen. Durch die Ergebnisse des OGTT werden auch Patienten mit einer IGT diagnostiziert. Patienten mit IGT weisen eine Konversionsrate zum manifesten DM von 11/100/Jahr auf und sollten zumindest vom Risiko-Profil her wie DM-Patienten gesehen werden. Eine weit verbreitete Kritik am OGTT ist seine mangelhafte Reproduzierbarkeit. Zwei äußerst renommierte Studien aus dem GAMI-Projekt konnten jedoch das Gegenteil bei Patienten mit akutem MI nachweisen; ein OGTT, der nach einem Jahr wiederholt wurde, zeigte ähnliche Ergebnisse wie der initial durchgeführte OGTT.
  • HbA1c: Die Messung dieses Laborparameters hatte bisher nur Platz in der Kontrolle und Optimierung der Therapie eines bereits bestehenden DM. 2009 kam eine neue, etwas kontrovers diskutierte Empfehlung der ADA heraus, welche zur Erfassung und Diagnose des DM nicht mehr die Messung des NBZ beziehungsweise der Glukosetoleranz, sondern des HbA1cs empfiehlt. In diesem Artikel wurden HbA1c-Werte ab 6,5 Prozent zur Diagnose eines DM vorgeschlagen. Weiters wurde empfohlen, dass Patienten mit HbA1c-Werten zwischen 6,0 und 6,4 Prozent als solche mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines DM gesehen werden sollen. Diese Empfehlungen basieren auf der Tatsache, dass mikrovaskuläre Komplikationen wie zum Beispiel die Retinopathie ab einem HbA1c von 6,5 Prozent signifikant öfter vorkommen. Mit der HbA1C-Messung als Screening-Methode kommt man aber erst dann zur Diagnose, wenn die Krankheit bereits mikrovaskuläre Komplikationen verursacht hat.

Welcher Test ist effizienter?

Im klinischen Alltag würde sich die Mehrheit aus Gründen der einfachen Durchführbarkeit für die Messung des NBZ beziehungsweise des HbA1cs entscheiden (wie in der klinischen Routine auch häufig beobachtet). Zahlreiche internationale Studien haben sich diesem Thema gewidmet. Die Daten des EHS-DM zeigten eine alarmierend hohe DM/IGT-Prävalenz nach Anwendung des OGTT. Im China Heart Survey wiesen 85 Prozent der Patienten mit positivem OGTT normale NBZ auf. Diese Patienten würden mit der alleinigen Messung des NBZ nicht erfasst werden. Auch in einer kleineren Studie konnte nachgewiesen werden, dass 85 Prozent der Patienten, die einer Koronarangiographie unterzogen wurden, Störungen im Glukosemetabolismus aufweisen. Interessanterweise waren die NBZ dieser Patienten in 95 Prozent der Fälle im Normbereich. Eigene Daten haben gezeigt, dass die Anwendung des OGTT den Anteil der angiographierten Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit gestörter Glukosetoleranz und/oder DM signifikant im Vergleich zur alleinigen Messung des NBZ und Berücksichtigung der Anamnese erhöht (siehe Abbildung). Bemerkenswert war, dass 53 Prozent der Patienten, die durch die Anwendung des OGTT mit DM diagnostiziert wurden, HbA1c-Werte von ≤ 6 Prozent aufwiesen. In den vergangenen Jahren wurden mehrere Versuche unternommen, das Erfassen des latenten DM/IGT effizienter zu machen.

HbA1c als Initialtest

Die Meinung, dass die HbA1c-Messung viel einfacher und praktischer ist als die Messung des NBZ und/oder die Durchführung des OGTT, hat dazu geführt, dass in zahlreichen Studien nur auf HbA1C-Plasmaspiegel getestet wurde. Als Schwellenwert zur Diagnose des DM wurde ein Wert von 5,8 Prozent vorgeschlagen.

Bei einem direkten Vergleich zwischen NBZ und HbA1c-Werten wurde in einer Querschnittstudie gezeigt, dass es in 95,9 Prozent der Fälle zu einem übereinstimmenden Resultat zwischen NBZ und HbA1c kommt. Lediglich 1,8 Prozent beziehungsweise 0,5 Prozent der Probanden wiesen sowohl einen positiven als auch einen negativen Test auf.

Eine weitere Studie aus den USA bei einem sozioökonomischen Patientengut mit niedrigem Einkommen und hohem Einwanderer-Anteil zeigte, dass bei Anwendung von HbA1c-Messung als Screeningmethode in 24 Prozent und 9,9 Prozent der Patienten Werte von 6,5 Prozent beziehungsweise > 7 Prozent erfasst wurden. Die Autoren dieser Studie haben daher die HbA1c-Testung als Initial-Methode zur Diagnose eines DM empfohlen. Patienten mit HbA1c-Werten von > 6,5 Prozent sollten zusätzlichen Untersuchungen unterzogen werden.

ÖDG-Empfehlung

Im Konsensus-Paper wurde vorgeschlagen, zum Screening HbA1c-Werte ab 6,0 Prozent, NBZ-Werte ≥ 100 mg/dl oder wahllos gemessene BZ-Werte ≥ 130 mg/dl als Schwellenwerte zur DM-Diagnose zu verwenden. Im Falle der Positivität eines dieser Tests soll ein weiterer Test durchgeführt werden. Weiters soll ab einem HbA1c-Wert von 6,5 Prozent von manifestem DM gesprochen werden. Die ADA und ÖDG empfehlen die Durchführung eines OGTT bei Patienten, die zumindest zwei der in Tabelle 2 angegebenen Risikofaktoren aufweisen.

Zusammenfassung

Störungen im Glukosemetabolismus bestehen bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) viel häufiger, als bisher angenommen. Die frühe Erkennung dieses bedeutenden kardiovaskulären Risikofaktors, gefolgt von einer effizienten Therapie, sollte das oberste Ziel sein, um dem sogenannten legacy effect Rechnung zu tragen. Der OGTT ist zur Erfassung von Störungen im Glukosemetabolismus der Gold-Standard und sollte viel häufiger in der klinischen Routine Anwendung finden, als das derzeit der Fall ist.

 

Dr. Serdar Farhan, Dr. Birgit Vogel und Prof. Dr. Kurt Huber arbeiten an der 3. Medizinischen Abteilung mit Kardiologie und Notfallmedizin, Wilhelminenspital Wien.

Vor- und Nachteile der DM-Screeningtests
TestVorteileNachteile
NBZ
  • einfache Durchführung
  • kostengünstig
  • eine zumindest 8 h-Nüchternphase vor der Blutentnahme ist erforderlich
  • ist beeinflussbar durch kurzfristige Diät
  • gibt nur Auskunft über den Nüchternzustand des Patienten
OGTT
  • Gibt Auskunft über die nüchtern- und postprandiale glukometabolische Situation
  • der postprandiale BZ hat mehr Relation zur Prognose und zum Schweregrad der KHK als der NBZ
  • ist aufwändiger als die NBZ-Messung
  • eine zumindest 8 h-Nüchternphase vor dem Test ist erforderlich
  • Empfehlung von kohlenhydratreicher Kost drei Tage vor dem Test
HbA1c
  • einfache Durchführung
  • keine Nüchternphase erforderlich
  • dient auch der Therapie – Optimierung bei bekanntem DM
  • weist eine starke Korrelation zum Vorkommen von mikrovaskulären Komplikationen auf
  • kostenintensiv
  • kann bei Erkrankungen mit hohem Erythrozyten-Verbrauch (z. B. Anämie, Hämolyse) falsch niedrig sein und bei vermindertem Erythrozyten-Abbau (Splenektomie-Patienten) falsch hohe Werte zeigen
  • Interaktionen bei Hämoglobinopathien.
Tabelle 1
Kriterien für Diabetes-Screening bei asymptomatischen Erwachsenen gemäß den Leitlinien der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG)
Alter ≥ 45 Jahre
Unabhängig vom Alter bei Übergewicht (BMI ≥ 25kg/m2) und einem oder mehreren zusätzlichen Risikofaktoren:
1 Physische Inaktivität
2 Verwandte ersten Grades mit DM
3 Arterielle Hypertonie
4 HDL-Cholesterin bei Männern < 35mg/dl und/oder TG > 250mg/dl
5 Polyzystisches Ovarialsyndrom, Geburt eines Kindes > 4,5 kg Körpergewicht oder vorangegangenem Schwangerschaftsdiabetes
6 IFG oder IGT zu einem früheren Zeitpunkt
7 Kardio- oder zerebrovaskuläre Erkrankung
8 Hochrisikopopulation (asiatische, afrikanische, lateinamerikanische Herkunft)
9 Akanthosis nigricans
BMI=body mass index; TG=Triglyzeride; IFG=impaired fasting glucose; IGT=impaired glucose tolerance
Tabelle 2

Von Dr. Serdar Farhan, Dr. Birgit Vogel und Prof. Dr. Kurt Huber, Ärzte Woche 29 /2010

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben