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Diabetologie 9. April 2008

Komorbidität – Diabetes mellitus (DFP)

Von Dr. Nadja Shnawa-Amann und Prim. Doz. Dr. Peter Fasching, Wien

Das metabolische Syndrom mit all seinen Komplikationen auf metabolischer und kardiovaskulärer Ebene nimmt einen immer wichtigeren Stellenwert im Gesamtkonzept der Inneren Medizin ein, da aufgrund zahlreicher zugrunde liegender autoimmunologischer Prozesse und genetischer Prädispositionen die Assoziation des metabolischen Syndroms mit anderen chronischen Erkrankungen naheliegt. Zusätzlich konnte durch zahlreiche Studien belegt werden, dass ein signifikant erhöhtes kardiovaskuläres Risiko aufgrund der chronisch subklinischen Inflammation mit dieser Stoffwechselstörung einhergeht und aus diesem Grund ein besonderes Augenmerk auf dieses Patientenkollektiv gerichtet werden sollte.
Im Rahmen der Vielzahl chronisch progredient verlaufender Erkrankungen autoimmunologischer Genese gibt es auch viele rheumatologische Erkrankungen zu erwähnen, die ihrerseits ebenfalls mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko einhergehen. Somit liegt die Vermutung nahe, dass der inflammatorische Prozess als wichtiger pathogenetischer Faktor eine Korrelation zwischen diesen beiden Krankheitsentitäten darstellt und rheumatische Veränderungen bei Patienten mit diabetogener Stoffwechsellage häufiger auftreten, als vermutet werden würde.
Tatsächlich konnte in einer Studie an 200 Patienten mit rheumatoider Arthritis im mittleren Lebensalter (63 ± 11 Jahre) und 400 gesunden Kontrollen eine direkte Assoziation zwischen der zugrunde liegenden rheumatischen Erkrankung und dem Risiko eines metabolischen Syndroms (Definition entsprechend der ATPIII-Kriterien) gefunden werden, wobei noch keine genetische Determinante definiert oder untersucht, sondern nur eine epidemiologische Verlaufsuntersuchung durchgeführt wurde. In logistischen Regressionsanalysen war das Risiko einer moderaten bis hohen Krankheitsaktivität (DAS 28 > 3,2) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und gleichzeitig bestehendem metabolischen Syndrom im Vergleich zu Stoffwechselgesunden signifikant höher (OR 9,24, 95%CI 1,49–5,72, p = 0,016).1 Das heißt, die Krankheitsaktivität korrelierte mit dem Vorliegen eines metabolischen Syndroms, wobei hierbei eine zunehmende Anzahl der Einzelkomponenten (systolischer/diastolischer Blutdruck, HDL, Triglyzeride, Glukosespiegel und Taillen/Hüft-Umfang) mit einem signifikant höheren Aktivitätsgrad assoziiert war (lineare Korrelation ß = 0,237, p = 0,003). Im Gegensatz dazu war eine niedrige Krankheitsaktivität (DAS 28 = 3,2) mit dem Fehlen eines metabolischen Syndroms verbunden. Zusätzlich zeigten Patienten mit vorliegender Stoffwechselstörung auch eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit und CRP-Werte, was natürlich eine Auswirkung auf den DAS 28 besitzt. Dieser Zusammenhang konnte in anderen Studien auch unabhängig von der Aktivität einer rheumatoiden Arthritis bei Adipösen nachgewiesen werden.16, 17 Interessanterweise liegen auch Daten vor, die zeigen, dass Übergewicht vor einer radiologischen Progression bei rheumatoider Arthritis schützen dürfte.14 Patienten mit Normalgewicht (BMI < 25 kg/m2) hatten im Vergleich zu Adipösen (BMI > 30 kg/m2) nicht nur signifikant mehr Gelenkszerstörungen bereits bei Studienbeginn (p = 0,004), sondern wiesen auch nach einem dreijährigen Follow-up eine signifikant größere radiologische Progression der Gelenkszerstörung auf (p = 0,011). Zugrunde liegt hierbei die Vermutung, dass Personen mit niedrigem BMI eine Prädisposition für die Entwicklung einer Osteoporose besitzen und diese einen Risikofaktor für die Zunahme der radiologischen Veränderungen darstellt. Vor allem das Fettgewebe wird als Quelle proinflammatorischer Zytokine angesehen und erhält dadurch einen wichtigen Stellenwert als Risikomarker der kardiovaskulären Mortalität. In diesem Zusammenhang konnte in einer Untersuchung von Escalante et al.15 jedoch gezeigt werden, dass Patienten mit rheumatoider Arthritis mit einem erhöhten BMI (> 25 kg/m2) eine signifikant geringere Mortalitätsrate aufwie-sen im Vergleich zu Patienten mit einem BMI < 20 kg/m2.
Diese Ergebnisse erscheinen a priori paradox, doch dürfte hier das isolierte Vorliegen einer Adipositas in Assozia-tion mit der rheumatologischen Grunderkrankung eine andere Wertigkeit besitzen: Bei Vorliegen eines BMI < 20 kg/m2 spricht man auch von einer „rheumatologischen Kachexie“, charakterisiert durch einen Verlust der Muskelmasse, welche in dieser Studie mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert war, wo-bei diese Patienten zusätzlich auch eine deutlich höhere Anzahl deformierter Gelenke und andere Komorbiditäten aufwiesen.
Natürlich ergibt sich hierbei nun die in-teressante Frage nach der Henne und dem Ei:
• Handelt es sich primär um das Vorliegen eines metabolischen Syndroms beziehungsweise definitiven Diabetes mellitus und Sekundärentwicklung einer rheumatologischen Erkrankung?
• Ist es eine Komorbidität, bedingt durch die vorliegende chronisch subklinische Inflammation oder
• ist die Prädisposition zur Entwicklung einer rheumatologischen Erkrankung im Vordergrund und entwickelt sich erst sekundär eine diabetogene Stoffwechsellage durch eine veränderte Immunlage, immunmodulierende Therapien oder spielen doch zusätzlich genetischer Co-Faktoren eine Rolle?
Eine diesbezügliche Literatursuche fällt derzeit noch nicht sehr ausgiebig aus, zurzeit gibt es – wie bereits erwähnt – einige retrospektive Kohortenstudien, die eine Assoziation dieser beiden Krankheitsentitäten aufweisen, wobei jedoch keine genetischen Grundlagenforschungen oder immunologische Untersuchungen durchgeführt wurden.

 Charcot-Fuß
Abbildung 1: Der Charcot-Fuß ist eine der wichtigsten Komplikationen des Diabetes mellitus.

 Charcot-Fuß
Abbildung 2 und 3: Charcot-Fuß: Drastische Manifestation der diabetischen peripheren Polyneuropathie (Prävalenz: 13 Prozent).

Fotos (3): Von der Autorin zur Verfügung gestellt

 Tabelle 1

 Tabelle 2

 Tabelle 3

Spezifische Erkrankungen

Bei einem zugrunde liegenden Diabetes mellitus gibt es einige charakteristische Krankheitsbilder der Gelenke, des Bandapparates und der Muskulatur, die von der großen Anzahl entzündlich rheumatischer Veränderungen differenziert werden müssen. Im Rahmen dieser assoziierten Erkrankungen kann eine Einteilung getroffen werden, wobei zwischen Arthrosen, Arthritiden, spezifischen Muskelerkrankungen und Sehnenverkalkungen unterschieden werden muss.
Eine Klassifikation in vier Kategorien erlaubt ein verbessertes Verständnis der muskuloskelettalen Erkrankungen6, 7 bei Personen mit Diabetes mellitus in Abhängigkeit von der vermuteten Genese:

1. Folgen diabetischer Komplikationen;
2. Folgen metabolischer Schäden;
3. Syndrome mit einer Assoziation zu mikrovaskulären Schäden;
4. mögliche Assoziationen zu einem Diabetes mellitus.
1. Zu den Folgen diabetischer

Komplikationen werden gezählt:
• Neuropathische Arthropathien (diabetische neurogene Osteoarthropathie);
• diabetischer Muskelinfarkt.

Diabetische neurogene Osteoarthropathie (DNOP/Charcot Fuß)

Das Krankheitsbild der diabetischen neurogenen Osteoarthropathie (DNOP/Charcot-Fuß) stellt eine der wichtigsten differenzialdiagnostischen Veränderungen im Rahmen von Knochen- und Gelenksdestruktionen auf entzündlich-metabolischer Ebene dar und wird leider häufig verkannt. Es handelt sich um eine destruktive Arthropathie, wobei die motorische Funktion intakt bleibt, es jedoch zu einer Schädigung der Sensibilität kommt.
Die Erstbeschreibung neuroosteoarthropathischer Gelenke erfolgte 1868 durch J. M. Charcot zur Zeit der Syphilis, sodass diese Erkrankung damals die Hauptursache dieser Gelenksveränderungen an den Füßen darstellte. Erst 1936 wurde der Charcot-Fuß erstmals bei einem Diabetiker beschrieben und zählt heute zu einer der wichtigsten Komplikationen eines zugrunde liegenden Diabetes mellitus mit einer Prävalenz von 13 Prozent, unabhängig vom Geschlecht, mit einem Altersgipfel zwischen 50 bis 69 Jahren. Charcot-Gelenke stellen heutzutage die dramatischste Manifestation der diabetischen peripheren Polyneuropathie dar, wobei das Problem meist unterbewertet und unzureichend behandelt wird.

Pathogenese: Durch Schäden oder Erkrankungen vasomotorisch oder trophisch aktiver Neurone entwickelt sich eine Störung der Zirkulation und Nutrition der betroffenen Knochen. Im Akutstadium löst eine Traumatisierung eine Entzündung mit Hyperämie und Schwellung aus, in weiterer Folge entsteht eine Osteodestruktion durch Aktivierung von Osteoklasten durch neurovaskuläre Reflexe, die zu ausgedehnten Osteolysen und Fußdeformitäten führen kann. Ähnlich wie beim M. Sudeck kommt es hier zu einer high-turnover Osteopenie.
Andererseits kommt es im Rahmen einer peripheren diabetischen Polyneuropathie zum Verlust der Schmerzempfin-dung sowie der protektiven neuromuskulären Reflexe, wodurch das Gelenk wiederholt Verletzungen, einschließlich Dehnungen des Bandapparates und knöchernen Frakturen ausgesetzt ist, welche die Fußintegrität zerstören und Fußfehlstellungen die Folge sind („Tintenlöscherfuß“). In weiterer Folge besteht dadurch auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Ulzerationen.
Bei Erkrankungen, die mit einer sensiblen und autonomen Neuropathie einhergehen, kann somit eine Osteoarthropathie entstehen (Diabetes mellitus, Lues, Syringomyelie, Meningomyelozele, Tabes dorsalis, Lepra, kongenitale Störung der Schmerzwahrnehmung, Amyloidose). Die häufigste Ursache ist der Diabetes mellitus, wobei zehn Prozent aller Diabetiker mit Polyneuropathie eine neuropathische Osteoarthropathie aufweisen2, wobei in der Literatur kein Zusammenhang mit der Schwere der Osteoarthropathie und der Diabetesdauer sowie dem Diabetestyp gefunden werden kann. Die pathologischen Veränderungen ähneln denen einer schweren Arthrose, es kommt zu einem Verlust des artikulären Knorpelüberzuges und Freilegung des darunter liegenden Knochens. In weite-rer Folge entstehen Erosionen im Bereich der Gelenkoberflächen und Frakturen sowie intraartikuläre Knochenfragmente, die sich auch gelegentlich im synovialen Gewebe finden lassen.

Klinik: Die Erkrankung beginnt meist in einem Gelenk (Monarthritis) und kann in Abhängigkeit von der Grunderkrankung weitere Gelenke befallen. Am häufigsten sind die Tarsal- und Tarsometatarsalgelenke betroffen, in weiterer Folge auch die Metatarsophalangeal- und Talotibialgelenke, wobei in 20 Prozent der Fälle beide Füße befallen sind; eine Beteili-gung der Knie oder Wirbelsäule ist sehr selten. Das größte Problem ist die späte Diagnosestellung, da das Frühstadium der Erkrankung meist vom Patienten, aber auch vom Arzt nicht erkannt wird und dadurch die Knochendestruktion ungehindert fortschreitet. Zu Beginn kommt es meist zu einer Schwellung des betroffenen Fußabschnittes, begleitet von einer Rötung und Überwärmung der Haut von > 2oC im Vergleich zur Gegenseite3, wobei häufig diffuse, starke Schmerzen – trotz zugrunde liegender Polyneuropathie – das Leitsymptom ohne Hautläsionen darstellen. Ursachen der oft akut einschießenden Schmerzen können intraartikuläre Frakturen von Osteophyten sein. Andererseits kann sich der Charcot-Fuß auch erstmals durch eine plötzliche, frakturbedingte Veränderung mit einer Fußdeformation durch das eingesunkene Längsgewölbe demaskieren4 (Abbildung 4), wobei in diesem fortgeschrittenen Stadium häufig bereits Ulzerationen vorliegen. Sehr wichtig ist, zu wissen, dass sich diese neuropathische Arthropathie innerhalb von Wochen entwickeln kann, d. h. oft eine kurze Anamnese vorliegt, die aufgrund der Veränderungen, die der Patient aufweist und angibt, nicht glaubhaft erscheint. Obwohl im Rahmen der diabetischen Makroangiopathie sehr häufig eine zusätzliche PAVK zu finden ist, steht sie grundsätzlich nicht in ursächlichem Zusammenhang mit der Entwicklung des Charcot-Fußes; die wichtigste Rolle spielt hier die diabetische Neuropathie. Im Rahmen der Differenzialdiagnose zwischen neu-ropathischem und ischämischem Fuß müssen mehrere wichtige Merkmale unterschieden werden, die sich auf den Hautzustand, die Sensibilität, die Fuß- und Zehenstellung sowie die Schmerzsymptomatik, Infektlokalisation und die Durchblutungssituation beziehen (siehe Tabelle 1).13 Der Schweregrad der diabetischen Osteoneuropathie erfolgt nach der Levin-Klassifikation in vier Stadien (siehe Tabelle 2).4

Diagnose: Die Diagnose basiert auf den klinischen und charakteristischen radiologischen Veränderungen. Nativradiologisch zeigen sich hierbei ossäre Deformationen (sogenannte „candle sticks“), Demineralisationsherde, Osteolysen, Exostosen, periostale Proliferationen, Knochenfragmentationen sowie Luxationen. Spezielle Fragestellungen sollten im weiteren Verlauf CT- oder MR-tomographisch abgeklärt werden (Klassifikation in Abhängigkeit der Lokalisation der Veränderungen nach Sanders und Frykberg – Tabelle 3). 75 Prozent der radiologischen Veränderungen finden sich bei den Typen I–III, wobei der Typ II (Tarsometatarsalgelenk) in 60 Prozent der Fälle vorliegt. Durch Zuspitzung der Metatarsalkno-chen, welche sich in die Planta pedis bohren können, besteht das Risiko der Entwicklung von Mala perforantes. Zusätz-lich entsteht durch Einschmelzung der Ossa cuneiformia und Luxation des Os naviculare ein Knick-Plattfuß (Lisfranc-Gelenkslinie). Beim Typ III, d. h. Befall des Chopart-Gelenkes, entsteht der sogenannte „Tintenlöscherfuß“ mit den durch den Talus provozierten plantaren Ulzera (Abbildung 2). Beim Typ IV ist das obere Sprunggelenk mitbeteiligt, beim Typ V kommt es durch Kalkaneusfrakturen zu einer Verbreiterung des Fersenbeines und Entwicklung eines Pes planus.4
Initial können sich radiologisch kaum Pathologien zeigen, wobei auch Veränderungen im Sinne einer Arthrose mit Gelenksspaltverschmälerung, subchondraler Sklerosierung und destruktiven Prozessen mit einem Gelenkserguss auftreten können. Im fortgeschrittenen Stadium können eine Weichteilschwellung, Osteolysen, Frakturen, Osteophyten und extraartikuläre Knochenfragmente diagnostiziert werden, wobei vor allem beim Diabetiker die differenzialdiagnostische Abklärung zur Osteomyelitis schwierig erscheint und hier eine weitere MR-tomographische Abklärung zum Einsatz kommen sollte. Zu bedenken ist jedoch, dass es sehr häufig sekundär zur Entwicklung einer Osteomyelitis beim Diabetiker nach Entwicklung von oberflächlichen Ulzerationen kommt, sodass hier oft die Kombination beider radiologischer und klinischer Veränderungen zu finden ist. Eine weitere Option in der bildgebenden Diagnostik stellt die Durchführung einer Knochenszintigraphie mit Indium 111-markierten Leukozyten dar, die eine verstärkte Anreicherung bei osteomyelitischen Veränderungen, jedoch nicht bei der neuropathischen Arthropathie zeigt. Eine Drei-Phasen-Knochenszintigraphie mit Technetium ist hier nicht hilfreich, da es in beiden Fällen zu einer erhöhten Speicherung im betroffenen Gebiet kommt.
Eine Analyse der Synovia zeigt nichtentzündliche Veränderungen, allerdings können Calciumpyrophosphatkristalle die Diagnose einer kristallassoziierten, Neuropathie ähnlichen Arthropathie vermuten lassen.
Die häufigste Differenzialdiagnose ist die tiefe bakterielle Infektion (septische Arthritis), klinisch kann die diabetische neurogene Osteoarthropathie auch als Erysipel, Thrombophlebitis oder Phlebothrombose fehlgedeutet werden.

Therapie: Beim Diabetiker muss zunächst jeder gerötete, geschwollene Fuß bis zur Diagnosestellung als Charcot-Fuß angesehen werden, andererseits muss eine infektiöse Genese (Osteomyelitis) differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen und ausgeschlossen werden. Therapeutisch ist die wichtigste Maßnahme die Druckentlastung und Gelenksstabilisierung der betroffenen Extremität sowie die adäquate analgetische Therapie. Zu Beginn sind daher Bettruhe, Rollstuhlversorgung und die Versorgung mit Unterarmgehstützen erforderlich. Wichtig ist auch zu erwähnen, dass bei einseitiger Osteoarthropathie das nicht betroffene Bein vor Überbelastung geschützt werden muss, da sich sonst ein beidseitiger Charcot-Fuß entwickelt!4 Liegen zusätzlich eine bakterielle Infektion oder Osteomyelitis vor, sollten entsprechende antibiotische Therapien und falls erforderlich, weitere orthopädisch-chirurgische Maßnahmen eingeleitet werden.
Die Versorgung mit Gipsschienen kann sehr hilfreich zur weiteren Stabilisierung sein, es ist jedoch sehr wichtig, engmaschige Gipskontrollen durchzuführen, da die Patienten nicht in der Lage sind, Schmerzen aufgrund von Druckstellen zu spüren. Hilfreicher diesbezüglich sind abnehmbare Fuß-Orthesen, welche eine regelmäßige Zirkulationskontrolle er-möglichen sowie eine Inaktivitätsosteoporose vermeiden und Sensibilitätsprüfungen erlauben.
Nach Abklingen der akuten Symptome sollten orthopädische Maßschuhe mit hohem Schaft und Weichbettungseinlagen getragen werden. Liegen schwere, nicht beherrschbare Fußdeformitäten mit einer Gelenkinstabilität vor, kann eine operative Sanierung angestrebt werden, wobei das Ziel eine Stellungskorrektur zur Behebung von Deformitäten ist, um eine Ulcusheilung zu erzielen bzw. eine orthopädische Schuhversorgung durch Entfernung von luxierten, knöchernen Prominenzen erst zu ermöglichen. Auch nach Ausheilen des Charcot-Fußes sind eventuell orthopädisch-chirurgische Maßnahmen zur Rekonstruktion sinnvoll, indem eine Versteifung im Chopart-Gelenk durchgeführt wird.5 Die Funktion kann dadurch zwar oft verbessert werden, aber in 25 bis 75 Prozent der Fälle kommt es zu einer Ausheilung mit Pseudoarthrosen, wobei trotzdem bis zu 87 Prozent der Amputationen durch eine erfolgreiche Rekonstruktion verhindert werden können.

Diabetischer Muskelinfarkt

Diese sehr seltene Veränderung ist meist bei schlecht eingestellten, langjährigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 zu finden8, die oft auch bereits diabetesassoziierte Komplikationen im Sinne einer Retino-, Neuro- und Nephropathie aufweisen. Es handelt sich hierbei um spontan-ischämische Nekrosen im Bereich der Skelettmuskulatur ohne Assoziation zu arteriellen Embolien oder einer PAVK und wird auch als spontane diabetische Myonekrose bezeichnet. Charakteristischerweise kommt es zu einer plötzlich auftretenden schmerzhaften Schwellung und Schwäche meistens im Oberschenkelbereich beziehungsweise oberhalb der Wade, ohne assoziiertem Trauma, wobei sich die Schwellung innerhalb von Tagen bis Wochen ausbreitet und oft auch mit subfebrilen Temperaturen einhergehen kann. In einem Drittel der Fälle ist die Muskulatur beider Oberschenkel betroffen. Differenzialdiagnostisch ist die Durchführung einer Biopsie erforderlich, um diese Veränderung von Blutungen, Phlebitiden oder Myositiden zu unterscheiden. Es handelt sich hierbei pathogenetisch am ehesten um die Komplikation einer fortgeschrittenen Atherosklerose, wobei die Patienten eine gute Prognose einerseits, aber eine er-höhte kardiovaskuläre Mortalität andererseits aufweisen. Im Rahmen der Muskelbiopsie finden sich Muskelnekrosen sowie ein begleitendes Ödem und gelegentlich auch Verschlüsse kleinster Arteriolen und Kapillaren durch Fibrin. Laborchemisch kann es auch zu gering erhöhten CK-Werten, einer Leukozytose sowie einer erhöhten Blutsenkungsgeschwindigkeit kommen. Neben der Durchführung der Muskelbiopsie kann auch die Magnetresonanztomographie als bildgebendes Verfahren die Diagnose erhärten, indem im betroffenen Areal eine Ödembildung und subfasziale Flüssigkeitsansammlung nachgewiesen werden kann. Zu den wichtigsten differenzialdiagnostischen Erkrankungen zählen die gangränöse Myositis (Streptokokkeninfektion), die nekrotisierende Fasziitis (Sepsiszeichen!) sowie Clostridien- Myonekrose (Gasentwicklung durch Clostri-dium septicum). Wichtig ist, aufgrund der Klinik mit plötzlich einschießendem Schmerz und Schwellung auch an den Ausschluss einer rezenten tiefen Beinvenenthrombose zu denken; auch ein Malignom sollte in den differenzialdiagnostischen Überlegungen nicht fehlen, wobei hier eine CT-gezielte Nadelbiopsie Aufschluss geben kann.
Therapeutisch ist die wichtigste Maßnahme zum Zeitpunkt der Diagnose die Ruhigstellung, flankierend können eine analgetische Therapie und die Einnahme eines Thrombozytenaggregationshemmers erfolgen. Eine Physiotherapie ist bei diesem Krankheitsbild kontraindiziert. In den meisten Fällen kommt es zu einer Spontanremission ohne Residualzustand, was jedoch auch mehrere Wochen dauern kann. Ist eine progressive Infektion oder Fasziitis nicht auszuschließen, muss eine chirurgische Intervention erfolgen.

2. Folgen metabolischer Schäden
• Diffuse idiopathische Skeletthyperostose;
• Osteopenie.

Diffuse Idiopathische Skelett-Hyperostose (DISH, M. Forestier)

Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 weisen häufig sogenannte hyperostotische Veränderungen im Sinne einer hyperostotischen Spondylitis, Hyperostosis frontalis interna, Osteitis condensans ilii oder banale Kalzifikationen der Sehnen oder Bänder auf.9 Man weiß, dass eine Hyperostose wesentlich häufiger bei Diabetikern im Vergleich zur Normalbevölkerung auftritt (13 Prozent vs. 1,6 Prozent). Die diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH) ist bedingt durch ein exzessives Knochenwachstum im Bereich von Sehnenansätzen, vor allem im Bereich der Ligamente im Wirbelsäulenbereich, wobei es sich hier nicht um eine Lokalreaktion auf mechanische Faktoren handelt, sondern um einen systemischen Zustand, für den eine pathologische Osteoblasten-Differenzierung verantwortlich gemacht wird. Es liegt die Vermutung nahe, dass diese Veränderungen gehäuft bei Patienten mit metabolischem Syndrom vorliegen, da sich auch eine Assoziation mit einer Hyperurikämie, Dyslipidämie und Adipositas und einem Hyperinsulinismus nachweisen lässt. Der Hyperinsulinismus und die erhöhte Serumkonzentration des Insulin-like-Growth-Factors vereinfachen Kalzifikationen und Ossifikationen von Ligamenten und Sehnenansätzen, die einem erhöhten mechanischen Stress (Belastung) ausgesetzt sind. Klinisch klagen die Patienten vor allem über Schmerzen im Bereich der BWS mit einer deutlichen Bewegungseinschränkung in allen Richtungen. Therapeutisch wird vor allem die Einleitung physiotherapeutischer Maßnahmen sowie eine symptomatische, analgetische Therapie angestrebt, bei Therapieresistenz können auch topische Glucocorticoidinjektionen verabreicht werden.

Osteopenie

Das Risiko der Osteopenie beziehungsweise Osteoporose wird in vielen Stu-dien kontroversiell diskutiert. Einerseits konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 1 eine geringere Knochendichte im Vergleich zu Gesunden aufweisen. Postmenopausale Frauen mit einem zugrunde liegenden Diabetes besitzen im Vergleich zu Nicht-Diabetikerinnen ein signifikant höheres Risiko für Hüftfrakturen. Trotzdem wurde beim Typ-2-Diabetiker keine erhöhte Inzidenz einer Osteoporose bis dato festgestellt. Die zugrunde liegenden pathogenetischen Faktoren sind noch nicht eindeutig geklärt. Tuominen et al. 18 zeigte, dass sich eine Osteopenie nach Diagnosestellung eines Typ-1-Diabetes in Assoziation zur Erkrankung entwickeln dürfte. Ältere Studien lassen vermuten, dass beim Typ-1-Diabetiker erhöhte Spiegel der alkalischen Phosphatase sowie verminderte Vitamin-D2- und -D3-Spiegel in der Pathogenese eine wichtige Rolle spielen dürften. Aufgrund einer verminderten Calciumresorption aus dem Darm liegt eine Hyperkalciurie vor, die mit einer Hyperphosphaturie und infolgedessen mit einer Hypophosphatämie und Hypomagnesiämie einhergeht. Insulin stimuliert zusätzlich die Knochenkalzifizierung und Kollagensynthese, sodass erniedrigte Insulin- und IGF-1-Spiegel die erniedrigte Knochendichte erklären könnten. Rechtzeitig durchgeführte Knochendichtemessungen zur frühzeitigen Einleitung einer adäquaten Therapie könnten das Risiko für hochgradige Schäden sowie Frakturen verhindern.

3. Zu den Syndrome mit einer Assoziation zu mikrovaskulären Schäden werden gezählt:
• Adhäsive Kapsulitis der Schulter („Frozen Shoulder“);
• Dupuytren’sche Kontraktur;
• Cheiroarthropathie.

Adhäsive Kapsulitis der Schulter („Frozen Shoulder“)

Der Begriff der „Frozen Shoulder“ ist rein deskriptiv und beschreibt eine Versteifung im Glenorohumeralgelenk in Kombination mit einer deutlichen Bewegungseinschränkung. Es handelt sich in den meisten Fällen um eine reversible Schrumpfung der Gelenkskapsel, wobei es bei länger dauernder Erkrankung durch Entwicklung von Adhäsionen zwischen der Gelenkskapsel und dem Humeruskopf zum Auftreten einer adhäsiven Kapsulitis kommen kann.
Die Assoziation zwischen Diabetes und adhäsiver Kapsulitis beträgt 11 bis 19 Prozent, wobei die Patienten einen chronischen Schmerz und eine deutliche Bewegungseinschränkung (aktiv und passiv!) im Schultergelenk aufweisen.10 Im Gegensatz dazu haben Patienten mit einer Rotatorenmanschettenläsion zwar eine Einschränkung in der aktiven Be-weglichkeit des Schultergelenkes, aber die passive Beweglichkeit ist erhalten. Prädisponierende Faktoren sind eine Tendinitis im Bereich der Rotatorenmanschette, eine akute subakromiale Bursitis, Frakturen im Bereich des Humeruskopfes sowie ein cerebraler Insult. Die häufigste Ursache stellt die Tendinitis im Bereich der Rotatorenmanschette dar, wobei zehn Prozent dieser Patienten eine „Frozen Shoulder“ entwickeln. Aber auch mechanische Faktoren wie der langzeitige Gebrauch einer Oberarmschlinge (bereits ab einer Woche!) können pathogenetische Mechanismen darstellen.
Die Diagnose kann sehr leicht klinisch gestellt werden, radiologisch können auch zystische Veränderungen, eine Osteopenie sowie eine Sehnenverkalkung imponieren, wobei die Durchführung einer radiologischen Untersuchung vor allem zur differenzialdiagnostischen Abklärung einer Osteoarthritis dient. Eine MR-Tomographie dient nur zur Klärung spezifischer Fragestellungen und muss nicht routinemäßig durchgeführt wer-den, man sieht klassischerweise jedoch eine Verdickung im Bereich der Synovia und der Gelenkkapsel. Interessanterweise handelt es sich ebenfalls um eine selbstlimitierende Erkrankung, wobei nur zehn Prozent der Patienten längerfristige Probleme aufweisen, welche in weiterer Folge auch eine chirurgische Intervention benötigen. Bei Patienten mit einem Diabetes mellitus kann ein mehr als 50-prozentiger Verlust der Abduktion oder Rotation mit einer inkompletten Wiederherstellung einhergehen. Therapeutisch sollten gezielte physiotherapeutische Übungen unter analgetischem Schutz durchgeführt werden, wobei nach zirka 6–8 Wochen eine deutliche Besserung der Symptomatik erzielt werden sollte. Bei weiterer Schmerzpersistenz und Bewegungseinschränkung kann eine intraartikuläre Corticosteroidinjektion (mit wissenschaftlich nachgewiesener Effektivität) verabreicht werden, wobei hier sehr restriktiv bei Diabetikern aufgrund der Gefahr einer hyperglykämischen Entgleisung vorgegangen werden muss. In weiterer Folge kann auch eine intraartikuläre Dilatation mit Lidocaininjektionen durchgeführt werden. Vor allem Typ-1-Diabetiker weisen sehr häufig eine Assoziation einer Schulterkapsulitis, Dupuytren’schen Kontraktur und Cheiroarthropathie mit einer diabetischen Retino- und Nephropathie auf.12

Dupuytren’sche Kontraktur

Dabei kommt es zur progressiven Fibrose und Knotenbildung in der Palmaraponeurose, was zu einer Flexion und Kontraktion der Finger führt.11 Bei mehr als 39 Prozent der Diabetiker findet sich diese Veränderung in starker Assoziation mit der Diabetesdauer und der Qualität der Blutzuckereinstellung. Die Pathogenese ist nicht eindeutig geklärt, das Vorhandensein von CD3-positiven Zellen und der Expression von MHC-Klasse-II-Proteinen lässt eine T-Zell-mediierte Autoimmunerkrankung vermuten. Die wichtigste Differenzialdiagnose stellt die Cheiroarthropathie (oder „limited joint mobility“) dar, wobei im Rahmen der Dupuytren’schen Kontraktur meist nur der vierte und fünfte Finger betroffen sind, bei der Cheiroarthropathie jedoch alle fünf Finger. Therapeutisch sollten zunächst physiotherapeutische Maßnahmen (gezielte Dehnungsübungen) zum Einsatz kommen, in weiterer Folge können Injektionen von Triamcinolon oder Lidocain Erleichterung verschaffen, wobei hier nur symptomatische Therapien eingesetzt werden können. Eine operative Indikation ergibt sich nur bei funktioneller Beeinträchtigung, wobei die Rezidivrate sehr hoch ist!

Cheiroarthropathie („limited joint mobility“)

Darunter wird eine eingeschränkte Beweglichkeit vor allem im Metacarpophalangealgelenk verstanden, wobei es durch eine Verdickung im Bereich der Streckseiten der Finger zu einer Bewegungseinschränkung vor allem der kleinen Fingergelenke kommt. Die Prävalenz der Erkrankung bei zugrunde liegendem Diabetes unterliegt einer großen Variabilität und beträgt 8 bis 52 Prozent je nach Datenlage und untersuchtem Patientenkollektiv. Einige Untersuchungen konnten das Vorliegen dieser „limited joint mobility“ sowohl bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 als auch bei Diabetes mellitus Typ 2 in Abhängigkeit von der Diabetesdauer und der Qualität der Stoffwechseleinstellung (Hba1c) finden. Abhängig davon konnte eine erhöhte Prävalenz in Korrelation zum Alter und dem Zigarettenkonsum festgestellt werden. Durch Ablagerung von abnormem Kollagen im Bindegewebe im Bereich der Handgelenke entwickeln sich einerseits die Gelenksteifigkeit sowie andererseits die charakteristischen Hautveränderungen dieser Erkrankung. Eine enzymatische und nicht enzymatische Glykosylierung und Hydrierung des Kollagens sind wesentliche pathogenetische Faktoren dieser Erkrankung, wobei AGES (advanced glycation endproducts) eine wichtige Rolle bei Patienten mit Diabe-tes mellitus und schlechter Blutzuckereinstellung spielen. Klinisch stehen die zunehmende Beweglichkeitseinschränkung mit Beeinträchtigung der Feinmotorik sowie Kraftverlust im Vordergrund, wobei von den Patienten keine Schmerzen angegeben werden. Es zeigen sich Kontrakturen der proximalen Interphalangeal- und Metacarpophalangealgelenke, die distalen Interphalangealgelenke sind seltener betroffen. Im Gegensatz zur Dupuytren’schen Kontraktur sind hier alle Finger und nicht nur der vierte und fünfte Strahl einbezogen. Interessant ist, dass eine Assoziation zum gehäuften Auftreten von Fußulzera gefunden wurde, da sowohl die verminderte Mobilität im ersten Metatarsophalangealgelenk als auch zusätzlich prädisponierende Faktoren wie eine Neuropathie, PAVK und Traumen das Risiko von Fußulzera erhöhen.
Zur Diagnosestellung werden zwei einfache klinische Tests angewendet: Einerseits das sogenannte „prayer-sign“, das heißt die Fähigkeit der Patienten, die Hände zum Beten zu falten, was beim Vorliegen einer Cheiroarthropathie nicht mehr möglich ist, da die Handflächen durch Kontrakturen nicht mehr aneinander gelegt werden können, andererseits der „Table Top Test“, wo das flache Auflegen der Hand auf die Tischfläche nicht mehr möglich ist. Die Therapie gestaltet sich leider sehr schwierig, die derzeiti-gen medikamentösen Möglichkeiten sind sehr limitiert, Versuche mit Penicillamin (zur Hemmung der Kollagenvernetzung) sowie Aminoguanidine und Aldose-Reduktase-Inhibitoren (Reduktion der AGES) können derzeit noch nicht empfohlen werden, befinden sich aber in klinischer Untersuchung.

4. Mögliche Assoziationen mit zugrunde liegende

Fasching, rheuma plus 1/2008

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