zur Navigation zum Inhalt
© JodiJacobson / Getty Images / iStock
Jeder vierte Demenzkranke hat auch einen Diabetes, daher muss die Fähigkeit zur Selbsttherapie regelmäßig überprüft werden.

 

 
Diabetologie 17. Juli 2017

Diabetes mellitus bei multimorbiden Patienten

Expertenbericht. Geriatrische Patienten mit Diabetes sind durch ihre Multimorbidität, Funktionseinschränkungen und Polypharmazie in vielerlei Hinsicht hochgradig gefährdet; die Hypoglykämie ist hierbei hervorzuheben. Für eine bestmögliche Therapie sollte nach Funktionseinschränkungen differenziert werden.

Die Bezeichnung „multimorbider, meist älterer Patient“ entspricht der Definition der DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie) für einen geriatrischen Patienten und ist charakterisiert durch:

- Multimorbidität,

- Ein höheres Lebensalter (meist älter als 70 Jahre), wobei die geriatrietypische Multimorbidität vorrangig vor dem kalendarischen Alter zu sehen ist oder

- Alter 80+ – hier aufgrund der alterstypischen Vulnerabilität wegen z. B. des Auftretens von Komplikationen oder Folgeerkrankungen, der Gefahr der Chronifizierung sowie des erhöhten Risikos des Verlusts der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus.

Das kalendarische Alter allein ist somit nicht hinreichend für differenzierte und spezielle Therapieziele und -inhalte im Alter. Dies gilt auch für den geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus. Deshalb betonte die AG Diabetes und Geriatrie der Deutschen Diabetesgesellschaft (DDG) schon sehr früh die Besonderheiten des älteren Menschen mit Diabetes und nahm auch eine weitere Differenzierung dieser Patientengruppe vor. Unter Einschluss der Gruppe der Palliativpatienten mit Diabetes ergibt sich hieraus die in Tabelle 1 dargestellte Einteilung.

Einteilung für die Therapieziele

Die in Tabelle 1 angeführte Differenzierung wurde mittlerweile sogar von der American Diabetes Association (ADA), der amerikanischen Diabetesgesellschaft, übernommen. Diese hatte lange Jahre möglichst niedrige Stoffwechselziele (HbA1c < 6,5 Prozent – HbA1c: Glykohämoglobin Typ A1c) gefordert, ohne zwischen geriatrischen und nichtgeriatrischen Patienten zu differenzieren.

In den neuen ab 2016 gültigen Leitlinien der ADA wird den Empfehlungen die aus Tabelle 2 ersichtliche Differenzierung der Patienten zugrunde gelegt. In diesem Kontext stellt sich die Frage, was der Hintergrund für diese Differenzierung ist und was diese Einteilung für die Therapieziele und -inhalte bei älteren Menschen mit Diabetes bedeutet.

Vaskuläre Diabetesfolgen

Neben den klassischen Folgeschäden des Diabetes, der Retino-, Nephro- und Neuropathie, sind von dieser Erkrankung Betroffene deutlich stärker von makrovaskulären Folgeschäden bedroht als Menschen ohne Diabetes. Sie stellen mit etwa 75 Prozent den Hauptanteil der Todesursachen bei Diabetes mellitus dar.

Schon aus den Daten der größten Therapiestudie an Patienten mit neu manifestiertem Typ-2-Diabetes, der UKPDS („United Kingdom prospective diabetes study“), ist ersichtlich, dass sich die Vorteile einer guten Stoffwechsellage nicht kurzfristig zeigen, sondern erst nach langen Jahren einer kontinuierlich guten Therapie deutlich werden: Es dauerte etwa zehn Jahre, bis ein signifikanter Unterschied zwischen Kontroll- und Verumgruppe insbesondere bei den laserbedürftigen Retinopathien, also den mikroangiopathischen Strukturschäden, feststellbar war.

Für den Patienten selbst war nach zehn Jahren noch keine Änderung in den für seine Lebensqualität entscheidenden Organfunktionen zu erkennen: Visus, Dialysepflichtigkeit und Amputationshäufigkeit zeigten in beiden Gruppen keinen signifikanten Unterschied. Dieser wurde erst in den darauffolgenden Jahren deutlich.

Bestätigt wurde diese lange Latenz eines Effekts der Therapie auch bei Typ-1-Diabetes. Handelte es sich um Patienten mit längerer Diabetesdauer und schon deutlicher ausgeprägten kardiovaskulären Begleiterkrankungen, war der Effekt einer Diabetestherapie sogar noch geringer. Das bedeutet aber auch, dass das Therapieziel „Verhinderung diabetischer Folgeerkrankungen“ für einen kalendarisch älteren, aber biologisch jüngeren und fitten älteren Menschen mit einer Lebenserwartung deutlich über zehn Jahre („go-go“) in jedem Fall noch sinnvoll ist. Das Stoffwechselziel sollte in diesem Fall, wie bei jüngeren Menschen mit Diabetes, möglichst „Normoglykämie ohne Hypoglykämie mit einem HbA1c < 7,5 Prozent“ lauten.

Ein multimorbider, geriatrischer Mensch mit Diabetes und vielleicht schon bestehenden kardiovaskulären Begleiterkrankungen hat dagegen eine deutlich kürzere Lebenserwartung und könnte mit den tagtäglichen Anstrengungen und Gefahren seiner Therapie oft gar nicht mehr umgehen, noch würde er die Vorteile derselben erleben. Daher wird für die Gruppen „slow-go“ und vor allem „no-go“ ein deutlich höherer Stoffwechselbereich mit einem HbA1c von < 8,0 bis hin zu < 8,5 Prozent empfohlen.

Unterstützt wurden die ersten Ansätze zu differenzierten Therapiezielen der AG Diabetes und Geriatrie der DDG auch durch neuere Daten bezüglich der Gefahren schwerer Hypoglykämien.

Hypoglykämien

Die ACCORD-Studie (ACCORD: „action to control cardiovascular risk in diabetes“) mit dem Ziel, makrovaskuläre Schäden bei Typ-2-Diabetes durch eine möglichst niedrige Stoffwechseleinstellung (HbA1c < 6,5 Prozent) zu verhindern, musste vorzeitig abgebrochen werden. Grund war eine deutlich erhöhte Mortalität in der Verumgruppe, die heute im Wesentlichen durch die Folgen schwerer Hypoglykämien bei kardiovaskulär und renal vorerkrankten Patienten mit Diabetes erklärt werden (siehe erster Punkt):

- SchwereHypoglykämienkönnenbei vorliegenderKHK(koronareHerzerkrankung)schwerwiegendemaligneHerzrhythmusstörungenunddamit dassogenannte„deadinbedsyndrome“hervorrufen.

- Das Auftreten schwerer Hypoglykämien korreliert deutlich mit einer Steigerung des Demenzrisikos.

- Bei kognitiv eingeschränkten und dementen Patienten mit Diabetes lässt sich eine deutliche Häufung schwerer Hypoglykämien beobachten.

- Ältere Menschen mit Diabetes nehmen Hypoglykämien deutlich weniger wahr als jüngere Menschen mit Diabetes und wenn, reagieren sie deutlich verzögerter.

Schwere Hypoglykämien sollten also insbesondere bei älteren Menschen mit Diabetes möglichst vermieden werden.

Multimorbidität fördert Multimedikation

Die mit der Multimorbidität verbundenen Organdysfunktionen, allen voran die Niereninsuffizienz, erhöhen gleichzeitig die Gefahr von Substanzkumulation und Überdosierung. Mit der Multimorbidität steigt im Alter aber auch das Risiko psychosozialer und somatischer Funktionseinschränkungen und Behinderungen.

Diese sind für die Mortalität geriatrischer Patienten sogar wesentlich entscheidender als die Morbidität und machen Therapiefehler wesentlich wahrscheinlicher. In der Geriatrie werden diese wichtigen funktionellen Einschränkungen unter dem Begriff der geriatrischen Syndrome zusammengefasst.

Geriatrische Syndrome

Sie stehen in einem engen wechselseitigen Zusammenhang mit Diabetes im Alter. Dabei verschlimmert eine schlechte diabetische Stoffwechsellage oft das Syndrom und umgekehrt. Auch bei der Erwägung möglicher Pharmakotherapien sind die geriatrischen Syndrome in Bezug auf die Möglichkeiten und Gefahren einer Selbsttherapie von entscheidender Bedeutung. Im Folgenden wird auf einige der für ältere Menschen mit Diabetes wichtigsten geriatrischen Syndrome eingegangen:

- Immobilität/ Sturzneigung

- Inkontinenz

- Intellektuelle Einschränkung/ Demenz

- Emotionale Einschränkung/Depression

- Gebrechlichkeit („frailty“)

Immobilität/ Sturzneigung

Menschen mit Diabetes im Alter stürzen häufiger und erleiden öfter Frakturen. Nichtdiabetische Ursachen hierfür sind orthostatische Hypotension und Gangunsicherheiten, die eng mit autonomer Neuropathie und Polypharmazie korrelieren.

Diabetestypische Ursachen sind Hypoglykämien, Polyneuropathie und Visuseinschränkungen durch Retinopathie. In den letzten Jahren rückte in Bezug auf die Sturzhäufigkeit bei Diabetespatienten auch das „frailty syndrome“ oder Syndrom der Gebrechlichkeit mehr in den Vordergrund (siehe unten).

Inkontinenz

Patienten mit Diabetes, speziell im Alter, leiden häufiger an Urin- und Stuhlinkontinenz als Menschen ohne Diabetes.

- Glukosurie. Typische, mit dem Diabetes direkt zusammenhängende Inkontinenzursache ist die hyperglykämisch bedingte Glukosurie, die zusammen mit anderen Mitverursachern durch eine überschießende Urinmenge zu einer kompletten Inkontinenz führt. Eine Glukosurie ist zudem direkt mit vermehrten Harnwegsinfekten assoziiert, die wiederum eine passagere Inkontinenz auslösen können.

- Körpergewicht. Häufigster Zusammenhang zwischen Diabetes und Inkontinenz ist ein erhöhtes Körpergewicht, das die im Alter schwächer werdende Beckenbodenmuskulatur zusätzlich überlastet und zur Inkontinenz führen kann.

- Autonome Neuropathie. Sie ist eine typische Diabetesfolgeerkrankung. Sie kann auch die Blase betreffen und hier zur hyperaktiven Blase mit einer sogenannten „Urge-Inkontinenz“ oder durch den Sensibilitätsverlust zum verzögerten Bemerken einer gefüllten Blase und episodenhafter Inkontinenz führen. Eine durch die Neuropathie zusätzlich geschwächte Blasenmuskulatur und die gestörte Sphinkteraktivität sind wesentliche Ursache für einen Harnverhalt und eine Überlaufblase.

Folge dieser Störungen ist ein vermehrtes Auftreten von Harnwegsinfekten bis hin zu aufsteigenden Nierenbeckeninfekten, die umgekehrt wieder die diabetische Stoffwechsellage verschlechtern können.

Intellektuelle Einschränkung/ Demenz

Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für leichte kognitive Einschränkungen („mild cognitive impairement“ (MCI)) bis hin zur Demenz deutlich an. Menschen mit Diabetes mellitus haben gegenüber der übrigen Bevölkerung ein doppelt so hohes Risiko, kognitive Einschränkungen oder eine Demenz zu entwickeln. Selbst ein Prädiabetes korreliert bereits deutlich mit dem Auftreten kognitiver Einschränkungen (MCI).

Bei den angegebenen Häufigkeiten muss davon ausgegangen werden, dass durchschnittlich jeder vierte Demenzkranke auch einen Diabetes mellitus hat und davon mehr als 90 Prozent einen Diabetes mellitus Typ 2. Aufgrund der deutlich gesteigerten Lebenserwartung erreichen aber auch zunehmend Menschen mit Diabetes mellitus Typ 1 dieses Lebensalter und damit den Risikobereich einer Demenz.

Die Ursachen für kognitive Einschränkungen bis hin zur Demenz bei Diabetes sind multifaktoriell. Diabetes selbst ist ein Risikofaktor für Schäden an den kleinen und großen Hirngefäßen, die zur zerebralen Mikroangiopathie oder zum Schlaganfall führen. Derartige Gefäßschädigungen wiederum sind klassische Risikofaktoren für kognitive Einschränkungen und Demenz. Trotzdem scheint die klassische Alzheimer Demenz bei Diabetes häufiger zu sein als die vaskulär bedingte Demenz.

Schwere Hypoglykämien (notwendige Fremdhilfe) im Alter fördern die Demenzentwicklung. Das gealterte Gehirn scheint, ähnlich wie das von Kindern mit Diabetes mellitus, deutlich empfindlicher gegenüber schweren Hypoglykämien zu sein als das von mittelalten Diabetespatienten. Da ältere Menschen mit Diabetes akute Hypoglykämien sehr viel schlechter bemerken und langsamer reagieren als mittelalte Menschen, ist gut nachvollziehbar, dass kognitiv eingeschränkte oder demente Menschen mit Diabetes sehr viel häufiger schwere Hypoglykämien erleiden als kognitiv nicht eingeschränkte Menschen. Zusammen mit anderen typischen Einschränkungen im Alter, wie fein- und grobmotorischen Störungen sowie Visuseinschränkungen werden auch leichte Unterzuckerungen schnell zu schweren Hypoglykämien und entsprechend zum Zusatzrisiko für eine weitere demenzielle Entwicklung.

Fähigkeit zur Selbsttherapie regelmäßig überprüfen

Dass eine zerebrale Insulinresistenz die Entwicklung einer Demenz bei Diabetes beeinflusst, bleibt eine spannende, aber noch unbewiesene Hypothese. Welchen Einfluss unterschiedlich hohe Blutzuckerwerte auf die aktuelle Denkleistung haben, bleibt bei widersprüchlichen Studienergebnissen offen. Gesichert gilt, dass sich neben Hypoglykämien auch deutlich hyperglykämische Werte mit ausgeprägter Glukosurie und Exsikkose schlecht auf die Hirnleistung auswirken.

Eine demenzielle Entwicklung bei medikamentös eingestellten und zuvor selbstständigen Patienten stellt Angehörige und Therapeuten verständlicherweise vor enorme Schwierigkeiten. Um ihren Beginn zu erfassen und den Patienten im richtigen Augenblick adäquat unterstützen zu können, muss die Fähigkeit zur Selbsttherapie regelmäßig überprüft werden. Dazu stehen verschiedene praktische und wenig zeitaufwendige Assessmentmethoden zur Verfügung:

- MMSE („mini mental test“) nach Folstein et al.: Er ist der bekannteste und am besten validierte Test, zeigt bei leichten Formen der Demenz allerdings wenig diagnostische Sicherheit.

- DemTect nach Calabrese: Er ist besser zur Frühdiagnose geeignet und kann kostenlos über Pharmafirmen bezogen werden.

- Geldzähltest nach Nikolaus et al.: Er stellt eine sehr gute, auch mit der Fähigkeit zur Insulinselbsttherapie korrelierende Assessmentmethode dar. In ihm werden Kognition, Visus und Feinmotorik innerhalb weniger Minuten geprüft, und er ist, wie auch der DemTect, vom geübten Laien sicher durchführbar.

Differenzialdiagnostisch sollten reversible Formen der Demenz durch Vitaminmangel, endokrinologische, Elektrolyt- oder NH4-Entgleisungen, Pseudodemenz aufgrund einer schweren Depression und andere Ursachen für eine kognitive Einschränkung, wie Normaldruckhydrozephalus oder zerebrale Herdbefunde, ausgeschlossen werden.

Emotionale Einschränkung/ Depression

Depression ist die häufigste psychische Erkrankung bei Diabetes. Je nach Definition und Studie zeigen die von dieser Stoffwechselerkrankung Betroffenen ein um den Faktor 1,25–3 erhöhtes Risiko, eine Depression zu entwickeln.

Die Ursachen der Entwicklung einer Depression bei Diabetes sind komplex. Meist liegt eine Kombination aus psychologischen, sozialen und biologischen Faktoren zugrunde: Regelmäßig notwendige Kontrollen, Therapiebelastungen, Ängste vor und Auswirkungen von akuten und chronischen Gefahren des Diabetes, wie der Hypoglykämie, sowie diabetische Folgeerkrankungen verursachen eine dauerhaft stärkere psychische Belastung im Vergleich zu nicht an Diabetes erkrankten Personen. Entsprechend steigt das Risiko, an einer Depression zu erkranken. Folgekrankheiten des Diabetes mit Visusminderung bis zur Erblindung, Nierenerkrankungen bis hin zur Dialysepflicht und Polyneuropathie mit diabetischem Fuß und enormer Steigerung des Amputationsrisikos erhöhen direkt die psychische Belastung und die Anfälligkeit für eine Depression.

Aber auch soziale Isolation durch Einschränkungen der Mobilität aufgrund von Folgeerkrankungen des Diabetes wie der Polyneuropathie mit Gang- und Standinstabilität und Einschränkungen beispielsweise in der Ernährung tragen dazu bei, das Depressionsrisiko zu steigern. Gleichzeitig wird immer deutlicher, wie psychosoziale Ursachen auch biologische Reaktionen mit verursachen: So gibt es deutliche Verbindungen zwischen sozialem Stress, Neuroinflammation und depressiver Verstimmung. Zerebrale Insulinresistenz scheint über Veränderungen der mitochondrialen Aktivität und des dopaminergen Turnovers Angst und Depression zu befördern.

Ältere Menschen mit Diabetes sind deutlich häufiger von einer Depression betroffen als jüngere und zeigen darunter eine wesentlich höhere Mortalität. Diese kann laut neuerer Daten durch therapeutische Interventionen deutlich besser gesenkt werden als bei jüngeren Patienten. Um eine Multimedikation hierdurch nicht noch anzuregen, sollten im Alter eher einfache psychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden.

Gebrechlichkeit („frailty“)

Dieses geriatrische Syndrom rückte in den letzten Jahren immer mehr in den Fokus der wissenschaftlichen Forschung und konsekutiv auch der Veröffentlichungen. Nach der alten und immer noch am häufigsten verwendeten Definition von Fried et al. ist Gebrechlichkeit eine Mischung aus Muskelarmut und Mangelernährung.

Diabetes ist mit Gebrechlichkeit klinisch und pathophysiologisch eng verbunden: Anders als bei jüngeren Menschen mit Diabetes steht bei geriatrischen Menschen mit dieser Erkrankung mehr die Mangel- und Unterernährung im Vordergrund und nicht so sehr die Adipositas. Dies muss bei der Medikamentendosierung unbedingt beachtet werden. Hinzu kommt, dass ältere Menschen mit im Vergleich zu solchen ohne Diabetes über eine deutlich geringere Muskelmasse und -kraft verfügen. Die Mortalität von Patienten mit Gebrechlichkeit ist enorm erhöht. Einziger bislang nachgewiesen wirksamer Therapieansatz ist die Kombination von Kraft- und Bewegungstraining.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Zu den wichtigsten hiervon gehört die arterielle Hypertonie, wobei das Risiko an einer solchen zu erkranken, mit steigendem Alter zunimmt. Menschen mit Diabetes sind um den Faktor 2 häufiger davon betroffen als Personen ohne diese Stoffwechselerkrankung.

HYVET („the hypertension in the very elderly trial“), die bislang einzige größere prospektive und kontrollierte Therapiestudie mit sehr alten, über 80-jährigen Teilnehmern, darunter auch Diabetespatienten, zeigte unter einer Blutdrucksenkung von durchschnittlich 173/ 90 auf 143/ 78 mmHg eine deutliche Reduktion der Mortalität um 21 Prozent. Leider waren geriatrische Patienten (hilfsbedürftige und demente) von der Studie ausgeschlossen.

Trotzdem entschloss sich auch die ADA, in ihren neuesten, ab 2016 gültigen Leitlinien auf Basis dieser Daten für sehr komplex kranke Menschen mit Diabetes und arterieller Hypertonie einen Blutdruckzielwert von < 150/ 90 mmHg – im Gegensatz zu < 140/ 90 mmHg für nichtgeriatrische Patienten – zu empfehlen (siehe Tab. 2).

Ob geriatrische Patienten mit Diabetes im Alter von über 80 Jahren noch von einer Lipidtherapie profitieren, lässt sich aufgrund mangelnder Daten derzeit nicht sicher beurteilen.

Fazit für die Praxis

- Ältere, multimorbide und damit geriatrische Patienten mit Diabetes sind durch ihre Multimorbidität, Funktionseinschränkungen und konsekutive Polypharmazie hochgradig gefährdet.

- Hypoglykämien stellen bei geriatrischen und sehr alten Diabetespatienten eine hervorzuhebende besondere Gefahr dar.

- Die Differenzierung älterer Patienten nach Funktionseinschränkungen ist für eine individualisierte und möglichst sichere Therapie Voraussetzung.

- Die Erfassung (Assessment) und Beachtung geriatrischer Syndrome zur frühzeitigen Entdeckung von Therapieunsicherheiten und -risiken ist für eine möglichst sichere Therapie („safety first!“) entscheidend.

Dr. Jürgen Wernecke ist Chefarzt der Klinik für Diabetologie und der Med.-Geriatrischen Klinik am Agapleson Diakonieklinikum Hamburg, Deutschland.

Der Originalartikel „Diabetes mellitus bei multimorbiden Patienten“ inklusive Literaturangaben ist erschienen in „Der Diabetologe“ 3/2017, DOI 10.1007/s11428-016-0180-8, © Springer Verlag

Erst nach Jahren zeigen sich die Vorteile einer konsequent guten Stoffwechseleinstellung.

 

Jürgen Wernecke

, Ärzte Woche 24/2017

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben