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Weniger Bier, mehr Bewegung – diese Empfehlung sollten Diabetiker auch während der Fußball-EM beherzigen.
 
Diabetologie 6. Juni 2016

Aller Umfang ist schwer

Expertenbericht: Ernährungsempfehlungen bei Diabetes mellitus.

Übergewichtige und adipöse Patienten mit Diabetes mellitus sollten abnehmen – da sind sich alle Experten einig. Ihr Normalgewicht erreichen sie meist nur durch eine radikale Änderung ihres Lebensstils. Doch welche Ernährung ist zu empfehlen? Und umgekehrt: Welche nicht?

Typ 1- und Typ 2-Diabetiker können zwischen 45 und 60 Prozent der aufgenommenen Gesamtenergie in Form von Kohlenhydraten aufnehmen. Kohorten-Studien zeigen, dass Gemüse, Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte und Obst bevorzugt werden sollten. Der häufig beobachtete ungünstige Effekt einer stärkereichen Ernährung auf die Triglyzerid-Plasmaspiegel kann vermieden werden, wenn die verzehrten kohlenhydratreichen Lebensmittel gleichzeitig ballaststoffreich sind, daher sind Vollkorn-Getreideprodukte stets Weißmehlprodukten vorzuziehen.

Eine tägliche Ballaststoffaufnahme von mindestens 40 g/d bzw. 20 g/1000 kcal/d wird empfohlen. Die Hälfte davon sollte in Form von löslichen Ballaststoffen aufgenommen werden (z. B. Pektine, Inulin). Diese finden sich vor allem in Gemüse und Obst. Der Verzehr von Ballaststoffen in Form von natürlichen Lebensmitteln ist dem von ballaststoffreichen Nahrungsergänzungsmitteln vorzuziehen.

Der Einfluss von Kohlenhydraten auf die glykämische Antwort hängt von verschiedenen Faktoren ab wie etwa der aufgenommenen Menge, der zellulären Struktur, thermischen und/oder mechanischen Verarbeitung sowie dem gleichzeitigen Verzehr anderer Makronährstoffe. Da-rüber hinaus wird die glykämische Antwort auf Nahrungsmittel auch von der Nüchternblutglukose-Konzentration und dem Ausmaß der Insulinresistenz beeinflusst.

Glykämische(r) Index und Last

Die Bestimmung des Glykämischen Indexes (GI) erfolgt, indem die Blutzuckerkurve nach Aufnahme von 50 g Kohlenhydraten aus einem Test-Lebensmittel über zwei Stunden verfolgt wird. Diese Kurve wird zu jener, die sich aus dem Konsum von 50 g Kohlenhydraten in Form von Weißbrot oder Glukose ergibt, in Beziehung gesetzt. Ein GI = 70 bedeutet, dass die Blutzuckerwirksamkeit des untersuchten Lebensmittels 70 Prozent der von 50 g Weißbrot bzw. Glukose beträgt.

Die Auswirkungen eines Lebensmittels auf den Blutglukose- und Insulin-Spiegel hängen sowohl von der Menge der verzehrten Kohlenhydrate als auch vom GI ab. Die alleinige Betrachtung des GI hat den Nachteil, dass er sich definitionsgemäß auf 50 g Kohlenhydrate bezieht, was nicht immer die realen Verzehrgewohnheiten widerspiegelt. So entsprechen 50 g Kohlenhydrate aus Karotten einer Menge von 650 g, sodass der Verzehr einer üblichen Portion zwischen 100–150 g trotz des höheren GI geringe Auswirkungen auf den Blutglukose-Spiegel hat.

Die Verzehrgewohnheiten werden im Konzept der Glykämischen Last (GL) berücksichtigt. Sie errechnet sich aus dem Produkt der verwertbaren Kohlenhydratmenge pro Portion und dem GI.

Eine vollständige Saccharoserestriktion wird nicht mehr gefordert. Zucker kann bei befriedigender Blutglukoseeinstellung in Form von Mono- und Disacchariden (max. 50 g/d) aufgenommen werden. Die Zuckeraufnahme sollte jedoch – wie auch für gesunde Erwachsene empfohlen – 10 Prozent der Gesamtenergie nicht überschreiten. Eine Reduktion der Aufnahme von Mono- und Disacchariden aus Lebensmitteln und Getränken erleichtert das Erreichen einer ausgeglichenen bzw. negativen Energiebilanz und damit die Gewichtsstabilisierung oder -reduktion.

Eine Diät mit einem hohen Anteil an Haushaltszucker (> 20 % der Gesamttagesenergie) führt sowohl bei Nicht-Diabetikern als auch bei Personen mit metabolischem Syndrom zu erhöhten Plasma-Triglyzeriden. Die Reaktion der Triglyzeride auf Nahrungszucker ist abhängig von der aufgenommenen Menge und dem gleichzeitigen Konsum anderer Lebensmittel. Dem Zuckerkonsum von Patienten mit einem metabolischen Syndrom (hohe Plasma-Triglyzerid-, niedrige HDL-Cholesterinspiegel) muss besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.

Süßstoffe können das Erreichen einer negativen Energiebilanz unterstützen. Sie sind bei erlaubter Tagesdosis unbedenklich. Ein möglicher negativer Einfluss auf das Mikrobiom und die Glukosetoleranz wird zwar diskutiert, für eine endgültige Aussage bedarf es jedoch weiterer Forschung.

Der Anteil der täglich aufgenommenen Energie aus Fetten sollte 35 % der Gesamtenergie nicht überschreiten. Darüber hinaus ist es von besonderer Bedeutung, die Qualität des aufgenommenen Fettes zu beachten. Maximal 10 % der täglichen Gesamtenergiezufuhr sollten, wie bei gesunden Erwachsenen, in Form von gesättigten Fettsäuren und Trans-Fettsäuren aufgenommen werden. Gesättigte Fettsäuren sind vor allem in tierischen Lebensmitteln und streichfähigen Fetten zu finden. Sie sind der diätetische Faktor mit den größtmöglichen Auswirkungen auf den Serum-Cholesterinspiegel. Die Aufnahme mehrfach ungesättigter Fettsäuren (PUFA) sollte ebenfalls 10 % der täglichen Gesamtenergieaufnahme nicht überschreiten. Es gibt Hinweise, dass Omega-3-Fettsäuren (Alpha-Linolensäure (ALA) und Fischöle) einen protektiven Effekt in der Prävention der koronaren Herzkrankheit haben.

Bei Diabetikern wurde eine hohe Aufnahme mehrfach ungesättigter Fettsäuren im Verhältnis zur Aufnahme gesättigter Fettsäuren (P/S-Quotient) mit einem niedrigeren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen in Verbindung gebracht. Vor allem die Ergebnisse der „Lyon Heart Study“ bei Patienten nach Myokardinfarkt zeigen, dass eine Modifikation der Lebensmittelauswahl und der Ernährungsgewohnheiten möglich ist und auch eine deutliche Verbesserung im Sinne der sekundären Prävention der KHK bewirken.

Trans-Fettsäuren bergen Risiken

Eine tägliche Aufnahme von 5 g und mehr Trans-Fettsäuren erhöht das kardiovaskuläre Risiko um 25 %. In Studien wurden ein LDL-Cholesterin-steigernder und HDL-Cholesterin-senkender Effekt beobachtet. Die Frage, ob ein höherer Konsum von Trans-Fettsäuren mit einem höheren Diabetes-Risiko verbunden ist, kann derzeit nicht endgültig beantwortet werden. Die Minimierung der Aufnahme von Trans-Fettsäuren erscheint jedenfalls angezeigt.

In Europa ist ihr quantitativer Anteil in Margarinen aufgrund verbesserter Produktionsbedingungen jedoch vernachlässigbar. Zu berücksichtigen sind aber andere mögliche Quellen für Trans-Fettsäuren wie Fast Food-Produkte und fettreiche Backwaren.

Die Cholesterinaufnahme sollte auf 300 mg/d beschränkt werden. Bei erhöhtem LDL-Cholesterin kann die weitere Einschränkung der Aufnahme von Nahrungscholesterin sinnvoll sein. Allerdings werden interindividuell erhebliche Unterschiede hinsichtlich des Zusammenhangs zwischen Cholesterinaufnahme und -serumspiegel beobachtet, weshalb auch die Reaktion auf eine Reduktion der Cholesterinzufuhr sehr unterschiedlich ist.

Die gleichzeitige Reduktion der Aufnahme von Nahrungsfett, gesättigten Fettsäuren und Cholesterin resultiert in einer sehr deutlichen Abnahme des LDL-Cholesterins, obgleich auch eine geringfügige Abnahme des HDL-Cholesterins beobachtet wird. Jedoch überwiegt der positive Effekt der Senkung des LDL-Cholesterins.

Eine fettreduzierte Kost, die zusätzlich reich an pflanzlichen Lebensmitteln ist, kann Gesamt- und LDL-Cholesterin deutlicher senken als eine lediglich fettreduzierte Diät.

Der Anteil der täglichen Proteinaufnahme an der Gesamtenergieaufnahme kann bei Patienten ohne Anzeichen einer Nephropathie 10–20 Protein betragen. Die durchschnittliche Proteinaufnahme der österreichischen Bevölkerung liegt deutlich über der empfohlenen Zufuhr (1–2 g/kg KG/d Ernährungsbericht vs. 0,8 g/kg KG D-A-CH-Empfehlungen), weshalb man auch bei Diabetikern von einer ausreichenden Versorgung ausgehen kann.

Lediglich während einer energiereduzierten Diät zur Gewichtsabnahme ist darauf zu achten, dass die adäquate Proteinaufnahme sichergestellt ist. Inwiefern sich eine höhere Proteinaufnahme (> 20 % der täglichen Energieaufnahme) langfristig auf die Entwicklung einer Nephropathie auswirkt, ist noch nicht endgültig geklärt.

Die Proteinaufnahme in den üblichen Mengen (≈ 1 g/kg KG) erscheint sicher. Bei Typ-1-Diabetikern mit diabetischer Nephropathie ist eine geringere Proteinaufnahme mit einer verringerten Albuminurie und einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate verbunden.

Der Blutglukosespiegel wird durch die Proteinaufnahme nicht erhöht, allerdings stimuliert Nahrungsprotein die Insulinsekretion. In den letzten Jahren wurde der Einfluss einer proteinreichen, kohlenhydratarmen Diät auf das Ausmaß der Gewichtsabnahme sehr kontrovers diskutiert. Energiereduzierte, proteinreiche vs. kohlenhydratreiche Diäten über sechs Monate resultierten bei Gesunden in einer signifikant besseren Gewichtsabnahme.

Eine randomisierte Langzeitstudie untersuchte den Einfluss einer proteinreichen Ernährung (30 E % Protein) versus einer kohlenhydratreichen Ernährung (15 E % Protein) auf das Körpergewicht von Probanden mit Typ-2-Diabetes mellitus.

Die proteinreiche Ernährung hatte keinen signifikant besseren Einfluss auf das Körpergewicht und den Bauchumfang. Ein Proteinanteil von 30 % an der Gesamtenergieaufnahme scheint nicht praktikabel zu sein – im Mittel lag die Proteinaufnahme zwischen 20 und 21 E %. Proteinreiche Diäten favorisieren jedoch in der Regel eine hohe Aufnahme von Cholesterin und gesättigten Fettsäuren, der Obst- und Gemüsekonsum wird stark eingeschränkt. Sie müssen daher im Hinblick auf die Prävention einer Arteriosklerose kritisch betrachtet werden.

Alkoholkonsum begrenzen

Alkoholische Getränke sollten von Diabetikern nur in moderaten Mengen konsumiert werden (Männer bis zu 20 g/d, Frauen bis zu 10 g/d). Die Evidenz ist als unzureichend anzusehen. Übergewichtige Diabetiker, solche mit Hypertriglyzeridämie oder Hypertonie, sollten den Alkoholkonsum in jedem Fall begrenzen. Patienten, die mit Insulin behandelt werden, sollten über das Risiko von Hypoglykämien im Zusammenhang mit dem Genuss alkoholischer Getränke informiert werden. Der gemeinsame Verzehr von Alkohol mit kohlenhydrathaltigen Speisen wird empfohlen.

Die ausreichende Aufnahme von Mikronährstoffen (Vitaminen und Spurenelementen) ist ein wichtiger Faktor zur Erhaltung der Gesundheit von Typ-1- und Typ-2-Diabetikern. Die empfohlene tägliche Zufuhr unterscheidet sich nicht von der für gesunde Erwachsene. Lebensmittel, die reich an Vitaminen und Spurenelementen sind, sollten daher bevorzugt werden.

Eine Langzeit-Metformingabe kann mit einem erniedrigten Vitamin-B 12-Spiegel assoziiert sein. Die Einnahme von Protonenpumpen-Hemmern kann die Bioverfügbarkeit von Vitamin B 12 darüber hinaus reduzieren. Eine regelmäßige laborchemische Kontrolle und bei Bedarf eine Supplementierung von Vitamin B 12 kann sinnvoll sein. Da Diabetes mit erhöhtem oxidativem Stress verbunden ist, erscheint es möglich, dass bei schlecht kontrolliertem diabetischem Stoffwechsel der Bedarf an Antioxidanzien erhöht ist. In verschiedenen Studien wurde eine inverse Beziehung zwischen der Zufuhr von Antioxidanzien und dem KHK-Risiko gefunden.

Die deutlichste Beziehung bestand für Tocopherole und Beta- Carotin, der Effekt der Ascorbinsäure war weniger ausgeprägt. Klinische Studien, die den Effekt einer Tocopherol-Supplementierung in der Sekundärprävention der KHK untersuchten, kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen. Die Supplementierung mit Beta-Carotin zeigte keinen positiven Effekt, bei Rauchern wurde sogar ein höheres Krebsrisiko gefunden. Eine Supplementierung mit Antioxidanzien kann derzeit aufgrund ungeklärter Effektivität und unbekannten Langzeitfolgen nicht empfohlen werden.

Vor allem Schwangeren, Stillenden, älteren Patienten und solchen, die eine energiereduzierte Diät einhalten, kann eine Supplementierung mit einem Multivitamin-Präparat empfohlen werden. Eine ständige Supplementierung von Mikronährstoffen in Dosierungen über der empfohlenen Tagesmaximaldosis ist besonders beim Fehlen von klinischen bzw. laborchemischen Mangelzuständen abzulehnen.

Zink ist als Co-Faktor der Superoxid-Dismutase im Radikalstoffwechsel von Bedeutung. Eine Supplementierung kann Störungen der Wundheilung positiv beeinflussen. Die Evidenz für eine Supplementierung bei Diabetikern ist als unzureichend anzusehen.

Chrom wirkt auf Blutzucker

Eine nicht ausreichende Chromzufuhr wird mit einer gestörten Glukosetoleranz in Verbindung gebracht. Zwei randomisierte, placebokontrollierte Studien zeigten einen günstigen Effekt auf den Blutzucker. In einer rezenten Studie wurde HbA1c nicht durch eine Supplementierung mit Chrom-Picolinat verbessert. Die Evidenz für eine Supplementierung ist unzureichend.

Der Selenstatus wird im Zusammenhang mit einem Diabetes-Risiko und einem möglichen positiven Einfluss auf die glykämische Kontrolle von Diabetikern diskutiert. Sowohl ein niedriger als auch ein hoher Selen-Plasmaspiegel scheinen sich ungünstig auszuwirken (U-förmiger Zusammenhang). Die Evidenz für eine routinemäßige Supplementierung von Selen ist unzureichend.

Bei älteren Patienten mit Diabetes Typ 2, vor allem mit niedrigem BMI, wurde eine höhere Inzidenz für Schenkelhalsfrakturen gefunden. Eine optimale Kalzium-Resorption ist nur bei gleichzeitig verfügbarem Vitamin D erreichbar. Es gibt Hinweise, dass eine Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D mit einem geringeren Risiko eines Diabetes Typ 2 verbunden ist. Allerdings muss die Evidenz dafür noch als unzureichend angesehen werden.

Eine ausreichende Magnesiumaufnahme scheint die Progression einer eingeschränkten Glukosetoleranz zu Typ-2-Diabetes zu verzögern. Die Magnesiumaufnahme im obersten Quartil (≥ 195,6 mg/d) mit einem günstigen Effekt auf das Diabetesrisiko der Studie von Hata et al. liegt deutlich unter der von den D-A-CH-Fachgesellschaften empfohlenen Magnesiumaufnahme mit 300 mg/d bzw. 350 mg/d für Männer. Die Evidenz für eine Magnesiumsupplementierung bei Typ-2-Diabetikern ist unzureichend.

Die Verwendung von komplementären und alternativ-medizinischen Produkten wird von vielen Patienten gewünscht. Zimt ist eine der von Diabetikern am häufigsten verwendeten pflanzlichen Nahrungsergänzungen. Zimt werden antioxidative, antiinflammatorische und antibakterielle Eigenschaften zugeschrieben. Bisher sind mehr als 200 Zimtarten bekannt. Diese unterscheiden sich in der Zusammensetzung ihrer Inhaltsstoffe zum Teil signifikant. Dies und die Abhängigkeit des Gehalts der Inhaltsstoffe von Klima, Wetter, Bodenbeschaffenheit und Variationen in der Herstellung, machen eine Standardisierung der empfohlenen Menge schwierig.

Die Wirkung von Zimt auf die glykämische Kontrolle wurde bisher in unterschiedlicher Dosierung an kleinen Studienpopulationen mit unterschiedlicher Dauer (40 Tage bis 4 Monate) untersucht. Die Ergebnisse sind entsprechend inhomogen. Die Evidenz für eine Empfehlung der Supplementierung mit Zimt reicht nicht aus. Die im Tierversuch gefundenen toxischen Effekte auf die Nierenfunktion werden kontrovers diskutiert. Cassia-Zimt enthält darüber hinaus Cumarin, weshalb sich eine länger dauernde Einnahme auf die Blutgerinnung auswirken kann Ceylon-Zimt dagegen enthält nur geringe Zimtanteile.

Die Definition einzelner Nährstoffe oder -empfehlungen ist für die Praxis schwierig und mitunter nur eingeschränkt relevant, da Patienten Lebensmittel und Kombinationen in Form von Speisen konsumieren. Studien, die gesamte Ernährungsmuster betrachten, geben Hinweise, dass eine mediterrane Ernährungsweise oder andere Ernährungsmuster, die ebenfalls reich an Gemüse, Obst und Vollkornprodukten sind, einschließlich der Verwendung von Oliven- und/oder Rapsöl, sich günstig auf die glykämische Kontrolle und das kardiovaskuläre Risiko auswirken.

Fest steht, dass für eine erfolgreiche Umsetzung lebensmittelbasierter Empfehlungen während der Ernährungsberatung auch persönliche Vorlieben oder Bedürfnisse, kulturelle und religiöse Aspekte sowie die ökonomischen Ressourcen der jeweiligen Patienten mit berücksichtigt werden müssen.

Der Originalartikel inklusive Literaturhinweise ist erschienen in Wien Klin Wochenschr (2016) 128 [Suppl 2]:S131–S136

DOI 10.1007/s00508-015-0926-01

© Springer-Verlag Wien 2016

Die korrespondierende Autorin PD Dr. Karin Schindler ist an der Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien, tätig.

K. Schindler, J. Brix, S. Dämon, F. Hoppichler, R. Kruschitz, H. Toplak, B. Ludvik, Ärzte Woche 23/2016

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