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Körperliche Aktivität ist die beste Polypille im höheren Lebensalter.
 
Diabetologie 18. August 2015

Zwischen Slow-Go und No-Go

Bei der Behandlung älterer Diabetiker müssen nicht nur Therapie, sondern auch die Blutzuckerziele angepasst werden.

Bei der Einstellung des Diabetes mellitus im höheren Lebensalter müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden, z. B. die körperliche und geistige Konstitution des Patienten. Der Beitrag beleuchtet die für den Hausarzt und Internisten wesentlichen Punkte.

Die Behandlungsziele bei Diabetikern gehen weit über die Frage der Blutzuckereinstellung hinaus. Es geht insbesondere im hohen Lebensalter nicht nur um Surrogatparameter wie HbA1c-Wert, Blutdruck, Cholesterin, Triglyzeride und Körpergewicht, sondern auch um den Lebensstil, die Kompatibilität der Therapie mit der Situation des Patienten, Vermeidung schädlicher Nebenwirkungen der Behandlung und um die Gesamtprognose. Im nachfolgenden Beitrag beschränkt sich auf die antihyperglykämische Behandlung.

Diagnostische Besonderheiten

Mit dem Alter nimmt besonders die Häufigkeit einer Hyperglykämie nach Glukosebelastung stark zu. Ein beginnender Typ-2-Diabetes ist symptomarm und wird oft als Zufallsdiagnose gestellt. Die sonst typischen Symptome Polydipsie und Polyurie sind bei älteren Menschen selten, weil das Durstgefühl verringert ist. Es kommt also eher zur Exsikkose, was die Insulinwirkung weiter verschlechtert und die Hyperglykämie verstärkt.

Ältere Menschen, bei denen der Diabetes schon seit vielen Jahren besteht, haben eine auf das Doppelte erhöhte Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen und eine drei- bis vierfach erhöhte Inzidenz für Schlaganfälle. Auch die Häufigkeit neuropathischer Beschwerden steigt bei Diabetespatienten mit zunehmendem Alter bzw. zunehmender Krankheitsdauer stark an.

Die wissenschaftliche Datenlage zur optimalen blutzuckersenkenden Behandlung älterer und geriatrischer Patienten mit Diabetes mellitus ist dünn. Deshalb ist hier der Grundsatz zu beachten, dass evidenzbasierte Medizin eine Kombination von Erkenntnissen aus klinischen Studien, der Expertise des behandelnden Arztes und einer Konsensbildung mit den Behandlungswünschen und -zielen des Patienten darstellt. Bevor also die Behandlung eines Diabetes eingeleitet wird, sollte sich der Arzt, insbesondere bei älteren Menschen, über den sozialen Hintergrund, die genauen Lebensumstände und eventuelle Begleiterkrankungen im Klaren sein. Die Behandlungsziele können erst in Kenntnis dieser individuellen Gegebenheiten gemeinsam mit dem Patienten und gegebenenfalls seinen Betreuungspersonen besprochen und festgelegt werden.

Körperliche und geistige Konstitution berücksichtigen

Die Therapieziele und die Wahl der Medikamente müssen bei geriatrischen Patienten am körperlichen und kognitiven Gesamtzustand ausgerichtet werden. Hier haben die geriatrisch ausgerichteten Diabetologen die anschauliche Einteilung in „Go-Go“, „Slow-Go“ und „No-Go“ eingeführt. Gesund alternde Menschen mit Diabetes („Go-Go“) werden ähnlich wie jüngere behandelt. Nach einer längeren Diabetesdauer liegen allerdings auch bei diesen fit wirkenden Patienten gehäuft Funktionseinschränkungen der Nieren und auch kardiovaskuläre Erkrankungen vor, die bei der Wahl der blutzuckersenkenden Therapie zu berücksichtigen sind.

Der geriatrische Patient („Slow-Go“ und „No-Go“) ist definiert durch Multimorbidität einschließlich geriatrischen Symptomen und ein Alter von über 70 Jahren. Menschen über 80 Jahre gehören wegen der häufigen Handicaps und medizinischen Komplikationen definitionsgemäß in diese Gruppe. Bei immobilen geriatrischen Diabetespatienten mit extremen motorischen Einschränkungen („No-Go“) ist ein geriatrisches Assessment angebracht, um unter anderem die Selbsthilfefähigkeit, die Ernährungssituation, den Sozialstatus, Mobilität, Kognition, Depression und spezielle geriatrische Syndrome wie Schluckstörungen, Malnutrition, Inkontinenz, Dekubitus und Stürze zu erfassen.

Allgemeine Therapiegrundsätze

Präziser ausgedrückt handelt es sich um die Behandlung von älteren Menschen mit Diabetes, die in der Regel zahlreiche weitere Risikofaktoren, Langzeitfolgen des Diabetes und Komorbiditäten aufweisen, wie Nikotinkonsum, Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Niereninsuffizienz, kardiovaskuläre Erkrankungen und eventuell auch kognitive Einschränkungen. Oft steht bei solchen Patienten die Prävention und Behandlung von Begleit- und Folgekrankheiten im Vordergrund. Bei der medikamentösen Behandlung sind wir dann mit dem Problem der Polypharmazie konfrontiert und haben zahlreiche Kontraindikationen und Wechselwirkungen zu beachten. Gerade bei älteren Menschen ist Sicherheit die oberste Priorität.

Bei der Blutzuckereinstellung älterer Patienten ist insbesondere auf die Vermeidung von Hypoglykämien zu achten, weil diese u. a. mit Sturzgefahr, kardiovaskulären Risiken und Krankenhauseinweisungen verbunden sind.

Blutzucker-Zielwerte bei „Slow-Go“ und „No-Go“

Ausschlaggebend sind die präprandialen Werte, weil diese besser einzuschätzen sind als postprandiale Blutglukosewerte. In der geriatrischen Patientengruppe sollten bei medikamentöser Diabetestherapie, besonders mit Insulin, Sulfonylharnstoffen oder Gliniden, Blutglukosewerte zwischen 150 und 180 mg/dl (8,3–10,0 mmol/l) angestrebt werden.

Bei Nüchternwerten > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) liegt der mittlere Blutglukosespiegel so hoch, dass zunehmend Hyperglykämiesymptome auftreten. Dazu zählen u. a. Müdigkeit, allgemeine Leistungsschwäche und geistige Verlangsamung.

Lebensstilmaßnahmen

Nicht nur bei jungen Menschen, sondern auch im höheren Alter sind Lebensstilmaßnahmen in Form einer ausgewogenen Kost und einer regelmäßigen körperlichen Aktivität von großer Bedeutung. Damit wird nicht nur die BZ-Einstellung günstig beeinflusst, sondern auch Blutdruck, Lipide, das allgemeine Wohlbefinden, Fitness, Stand- und Gangsicherheit, kardiovaskuläre Funktionen, Stressbewältigung und auch mentale Funktionen. Regelmäßige körperliche Aktivität ist die beste Polypille im höheren Lebensalter. Spaziergänge, Walking oder Schwimmen sind meist geeignet; Auswahl und Intensität der Aktivität sollten aber bei bestimmten Begleiterkrankungen mit dem Arzt abgesprochen werden.

Orale Antidiabetika

Es obliegt dem Arzt, die für den individuellen Patienten mit seinen Komorbiditäten und seiner speziellen sozialen Situation geeignete blutzuckersenkende Therapie zusammenzustellen. Zwei oder in Ausnahmefällen drei orale Antidiabetika können kombiniert werden.

Metformin. Dies ist das Mittel der ersten Wahl zur Behandlung des Typ-2-Diabetes, auch im höheren Lebensalter. Allerdings müssen die Kontraindikationen berücksichtigt werden. Limitierend ist oft eine eingeschränkte Nierenfunktion.

DPP4-Hemmer. Wenn Metformin nicht vertragen wird oder wenn Kontraindikationen vorliegen, empfehle ich bei älteren oder auch geriatrischen Patienten DPP4-Hemmer. Ebenso empfehle ich DPP4-Hemmer, wenn eine Monotherapie mit Metformin nicht ausreicht, um die glykämischen Ziele zu erreichen. Die Dosis muss bei Niereninsuffizienz angepasst werden.

Sulfonylharnstoffe. Sulfonylharnstoffe (SHs) sind auch im höheren Lebensalter unproblematisch, wenn die glykämischen Zielwerte nicht zu streng gesetzt werden, wie dies bisweilen in speziell aufgelegten Vergleichsstudien geschieht. In einer Metaanalyse von 40 randomisierten klinischen Studien mit blutzuckersenkenden Medikamenten fand sich kein erhöhtes Risiko für makrovaskuläre Ereignisse oder Gesamtmortalität für SHs der zweiten Generation im Vergleich mit anderen oralen Antidiabetika oder Placebo.

Bei der Verordnung von Glibenclamid und Glimepirid und dem Vorliegen einer eingeschränkten Nierenfunktion ist eine Dosisanpassung erforderlich. Daher ist im höheren Alter besser Gliquidon einzusetzen, das hepatisch eliminiert wird und bis zu einer eGFR von 30 ml/min in der üblichen Dosis gegeben werden darf. Bei Patienten, die nicht ganz regelmäßig essen, sind die kurz wirksamen Glinide Repaglinide oder Nateglinide vorzuziehen, die ebenfalls bis zu einer eGFR von 30 ml/min ohne Dosisreduktion und auch noch darunter mit Dosisreduktion gegeben werden können.

SGLT2-Hemmer. Mit dieser neuen Substanzklasse gibt es noch kaum Erfahrung im hohen Lebensalter und noch keine Langzeitdaten. Bei eingeschränkter Nierenfunktion sind sie nicht wirksam, und sie verursachen auch häufig genitale Infektionen. SGLT2-Hemmer sind, nach Einschätzung des Autors, keine gute Option im hohen Lebensalter .

Alpha-Glukosidasehemmer. Ebenso sind die Alpha-Glukosidasehemmer Acarbose und Miglitol wegen der geringen Wirksamkeit und häufigen gastrointestinalen Nebenwirkungen keine gute Option für die initiale Therapie eines Typ-2-Diabetes im höheren Lebensalter. Wenn die Behandlung allerdings schon läuft und gut vertragen wird, kann diese bei ausreichender glykämischer Kontrolle beibehalten werden.

Insulintherapie im Alter

Eine notwendige Insulintherapie wird im höheren Lebensalter aus Sorge vor Hypoglykämien nicht selten hinausgezögert. Es ist aber zu bedenken, dass gerade bei alten Menschen eine ungünstige Stoffwechsellage das geriatrische Syndrom verstärkt und in unterschiedlichem Ausmaß zu einer Exsikkose, einem ungewollten Gewichtsverlust, muskulärer Schwäche mit Beeinträchtigung des Gehvermögens und der Gangsicherheit sowie zu einer Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit führt. Diese Symptome können durch Insulin oft dramatisch verbessert werden.

Wenn bei älteren Menschen mit Typ-2-Diabetes orale Antidiabetika nicht mehr ausreichen, um die glykämischen Zielwerte zu erreichen, ist eine sogenannte BOT empfehlenswert, d. h. eine durch Basalinsulin unterstützte orale Therapie, am besten in Form eines lang wirksamen Insulinanalogons. Damit besteht eine signifikant geringere Hypoglykämiegefahr als mit NPH-Insulin. Der Autor empfiehlt einen langsamen Einstieg mit acht Einheiten Insulin glargin oder detemir am Abend, dann alle vier Tage Steigerung um zwei Einheiten, bis der Zielwert der Nüchternglukose von z. B. 130 mg/dl (7,2 mmol/l) erreicht ist.

Fazit für die Praxis

1. Bei alten und geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus sind abhängig vom körperlichen und kognitiven Status für die Therapie höhere Zielwerte für Blutglukose und HbA1c anzusetzen als bei jüngeren.

2. Eine ausgewogene Kost und regelmäßige körperliche Aktivität sind auch hier die Grundpfeiler der Therapie. Bei der Auswahl der oralen Antidiabetika sind insbesondere Komorbiditäten und Hypoglykämierisiko in Betracht zu ziehen.

3. Eine notwendige Insulintherapie sollte auch im hohen Lebensalter nicht hinausgezögert werden. Einfache und sichere Therapieregime, sind zu bevorzugen.

Originalpublikation: Prof. Dr. Werner Scherbaum, „Tipps für die Behandlung älterer Diabetiker“, MMW 4/2015, DOI 10.1007/s15006-015-3030-5, © Springer Verlag

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