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Ein besonderes Problem sind nächtliche Hypoglykämien.
 
Diabetologie 9. Dezember 2013

Das Problem mit dem Unterzucker

Hypoglykämien sind häufig – häufiger, als angenommen.

Iatrogene Hypoglykämien sind ein häufiges Problem, vor allem bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1. Der durchschnittliche Patient hat neben unzähligen asymptomatischen Hypoglykämien im Schnitt zwei symptomatische Episoden pro Woche. Zahl und Schwere der Hypoglykämien nehmen mit Intensivierung der Einstellung zu.

Bei Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) ist das Problem zwar seltener, Patienten mit einer Therapie mit Insulin oder insulinotropen Substanzen sind jedoch ebenfalls davon betroffen. Das Risiko für schwere Hypoglykämien beträgt bei T2DM ca. 30 Prozent des Risikos bei T1DM. Da T2DM jedoch viel häufiger ist und viele Patienten im Laufe der Zeit Insulin benötigen, treten die meisten Hypoglykämie-Fälle bei T2DM auf.

Definition

In der Literatur existieren zahlreiche unterschiedliche Definitionen (‹ 40, ‹ 50, ‹ 60 mg/dl etc). Die beiden amerikanischen Fachgesellschaften American Diabetes Association und The Endocrine Society bekräftigten 2013 folgende Definition und Klassifikation einer Hypoglykämie bei Diabetes:

1. Schwere Hypoglykämie: Fremdhilfe wird benötigt (zur Verabreichung von Glukose, Glukagon oder für andere Maßnahmen); wenn während des Ereignisses eine Glukosemessung nicht möglich ist, genügt die neurologische Erholung nach Glukosegabe als Beweis.

2. Dokumentierte symptomatische Hypoglykämie: Es kommt zu typischen Hypoglykämie-Symptomen, gleichzeitig wird eine Blutglukose = 70 mg/dl gemessen.

3. symptomatische Hypoglykämie: keine typischen Symptome, aber ein Blutzucker = 70 mg/dl.

4. Wahrscheinliche symptomatische Hypoglykämie: typische Symptome einer Hypoglykämie, es wird allerdings keine Blutzuckermessung durchgeführt (die Symptome sind jedoch wahrscheinlich durch eine Plasmaglukose = 70 mg/dl ausgelöst).

5. Relative Hypoglykämie: Ein Patient mit Diabetes verspürt typische Symptome und interpretiert diese als Hypoglykämie, die gemessene Plasmaglukose liegt jedoch › 70 mg/dl. Dies tritt vorwiegend bei Patienten mit chronisch schlechter Einstellung auf.

Eine Kritik an dieser Definition richtet sich an den Grenzwert von 70 mg/dl, der zu Überdiagnose und Übertherapie führen kann.

70 mg/dl markiert jedoch ...

  • das untere Limit der normalen Plasmaglukose,
  • den Schwellenwert für die Aktivierung gegenregulatorischer Hormone und
  • den oberen Grenzwert, ab dem gegenregulatorische Antworten bei nachfolgenden Hypoglykämien reduziert werden.

Pathophysiologie

Physiologischerweise kommt es bei fallenden Glukosewerten zu einem Absinken der Insulinspiegel, zu einem Anstieg von Glukagon und zu adrenergen Symptomen wie beispielsweise Palpitationen, Tremor, Schwitzen. Sinkt der Glukosespiegel weiter, treten neuroglukopene Symptome wie Verhaltensänderung, Konzentrations- und Denkstörungen oder Verwirrtheit auf bis hin zu zerebralen Krampfanfällen oder Koma – Hypoglykämien können tödlich enden. Bei T1DM und in später Phase auch bei T2DM fallen die drei Schlüsselabwehrmechanismen aus: Der Insulinspiegel fällt nicht ab, Glukagon steigt nicht an, der Adrenalinanstieg ist verzögert, d. h. er wird erst bei niedrigeren Blutzuckerwerten aktiviert. Dadurch treten oft neuroglukopene Symptome vor adrenergen auf, das heißt für den Patienten fehlen die Warnsignale.

Nächtliche Hypoglykämien

Ein besonderes Problem stellen nächtliche Hypoglykämien dar: Sowohl bei Diabetes als auch bei Stoffwechselgesunden kommt es im Schlaf zu einer verminderten Gegenregulation bei Hypoglykämien. Symptome und Gegenregulation sind (schlafunabhängig) in liegender Position vermindert. Nächtliche Hypoglykämien sind häufig oligo- bis asymptomatisch, was zu verzögerter Korrektur führt.

Folgen

Bereits nach einer einzelnen Hypoglykämie-Episode kommt es zu einer verminderten neuroendokrinen Antwort und zu einer reduzierten Symptomatik bei nachfolgenden Hypoglykämien. Dadurch kann ein Circulus vitiosus mit wiederkehrenden Hypoglykämien ausgelöst werden, was mit erhöhter Morbidität verbunden ist und eine gute, euglykämische Einstellung verhindert. Asymptomatische (nächtliche) Hypoglykämien induzieren eine erhöhte Vulnerabilität für nachfolgende Hypoglykämien und eine gestörte Hypoglykämiewahrnehmung („hypoglycemia-unawareness“). Gestörte Gegenregulationsmechanismen und eine verminderte Wahrnehmung sind die Kennzeichen des hypoglykämieassoziierten autonomen Versagens („hypoglycemia-associated autonomic failure“ – HAAF). Solche Patienten sind in allen Lebenslagen (insbesondere auch im Straßenverkehr) gefährdet.

Hypoglykämien sind immer die Folge eines absoluten oder relativen Insulinüberschusses (bezogen auf den aktuellen Bedarf), der Insulinexzess erklärt häufig jedoch nur einen Teil der Hypoglykämie-episoden. HAAF ist der Hauptrisikofaktor für nachfolgende und für schwere Hypoglykämien.

Hypoglykämien und die Angst vor Hypoglykämien beeinträchtigen stark die Lebensqualität. Hypoglykämien haben jedoch darüber hinaus zahlreiche negative Folgen: Die Exzess-Mortalität im intensiven Behandlungsarm der ACCORD-Studie (ca. 20 %) ist möglicherweise durch vermehrte Hypoglykämien zu erklären. In den großen Studien ACCORD, ADVANCE und VADT hatten Patienten mit einer schweren Hypoglykämie in jeweils beiden Studienarmen eine höhere Mortalität. Eine aktuelle Meta-Analyse bestätigt den Zusammenhang zwischen schwerer Hypoglykämie und erhöhtem kardiovaskulären Risiko. Schwere Begleiterkrankungen alleine konnten diesen Zusammenhang nicht erklären. Bei älteren Patienten führen Hypoglykämien zu vermehrter kognitiver Dysfunktion und Demenz.

Risikofaktoren

Folgende Faktoren bedeuten ein Risiko für Hypoglykämien:

  • verminderte Betazellfunktion (vermindertes Glukagon);
  • Anamnese für Hypoglykämien, beeinträchtigte Hypoglykämiewahrnehmung oder HAAF;
  • aggressive glykämische Therapie;
  • lange Diabetesdauer;
  • aktuelle moderate oder intensive körperliche Aktivität;
  • Schlaf;
  • Niereninsuffizienz;
  • Alter.

Prävention

Neben der Behandlung einer akuten Hypoglykämie ist die Prävention künftiger Hypoglykämien ein wesentliches Ziel. Strategien zur Prävention inkludieren Patientenschulung, Anpassung der Medikation, der Ernährung und der körperlichen Aktivität, intensivere Blutzuckermessungen durch den Patienten (bzw. durch Angehörige) und erhöhte Aufmerksamkeit seitens der Ärzte und Diabetesberater. Hinsichtlich der Blutzuckerzielwerte muss eine Balance zwischen den Zielen der Verhinderung von mikrovaskulären Komplikationen und der Vermeidung von Hypoglykämien gefunden werden. Ein vielversprechendes technisches Hilfsmittel sind sensorunterstützte Insulinpumpen mit integrierter kontinuierlicher Glukosemessung und automatischer Insulin-Abschaltung unter einem bestimmten Grenzwert. In der ASPIRE-Studie konnten dadurch nächtliche Hypoglykämien um rund ein Drittel reduziert werden.

Take-Home- Messages

Hypoglykämien ...

  • sind häufig, häufiger als angenommen;
  • bedeuten erhöhte Morbidität und Mortalität;
  • sind erschwert durch gestörte Gegenregulation und verminderte Wahrnehmung;
  • führen oft zu weiteren Hypoglykämien;
  • sind nicht einheitlich definiert (vgl. ADA);
  • können oft erfragt werden (Anamnese!);
  • sollen frühzeitig erfasst werden;
  • sollen nach Möglichkeit verhindert werden.

Dr. Stefan Aczel ist am Kantonsspital St.Gallen, Klinik für Chirurgie, St. Gallen, Schweiz, tätig.

Der Originalbeitrag erschien in der Wiener Medizinischen Wochenschrift Skriptum 9/2013, ©Springer Verlag.

 

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