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Bewegung soll auch Freude machen
 
Diabetologie 7. Mai 2013

Therapietreue bei Diabetes mellitus

Ein weites Feld für Pharmazeuten

Ähnlich wie bei Hypertonie oder Fettstoffwechselstörungen ist Therapietreue auch bei Diabetes unter anderem deshalb problematisch, weil besonders in der Frühphase eines Typ-2-Diabetes kein nennenswerter Leidensdruck besteht. Diabetiker müssen daher ein Bewusstsein für ihre Krankheit entwickeln, um deren Progression zu verzögern und Folgeerkrankungen so lange wie möglich zu verhindern.

Die Schwierigkeiten beginnen damit, dass Typ-2-Diabetiker sich unmittelbar nach der Diagnose mit Therapie schlechter fühlen als vor der Diagnose ohne Therapie. Sehr oft gab es noch keine Symptome und der entdeckte Diabetes ist ein Zufallsfund. Nun treten plötzlich unter der Behandlung unerwünschte Wirkungen auf. Es gilt deshalb, die betroffenen Patienten von Beginn an bei der Stange zu halten, sagt Apotheker Dr. Wolfgang Wörner aus Sinn in Mittelhessen. „Man sollte von Anfang an sagen, dass man da die ersten Wochen durch muss und die Nebenwirkungen mit der Zeit nachlassen“, so Wörner zu den Magen-Darm-Effekten mancher oraler Antidiabetika. „Vor allem müssen Diabetiker verstehen lernen, dass es wichtig ist, sich um ihre Krankheit zu kümmern.“

Eines der grundlegenden Probleme bei der Therapietreue ist die Motivation. Die Anforderungen erscheinen zu Beginn ziemlich hoch: Die Ernährung muss besser werden, der Betroffene soll sich mehr bewegen, die Tabletten sollen zum richtigen Zeitpunkt in der richtigen Reihenfolge und in korrekter Dosis geschluckt werden, mehrmals täglich Blutzucker messen – was auch vielen nicht-insulinpflichtigen Diabetikern empfohlen wird – und, und, und. Tut man das nicht, drohen zuerst Insulinspritzen und dann Blindheit, Amputation und Nierenversagen.

An die Vernunft zu appellieren, nützt gar nichts

Diabetologen und Psychologen sind sich längst einig: Druck machen, überreden wollen oder an die Vernunft appellieren nützt gar nichts. Teilziele setzen, kurzfristig Erfolgserlebnisse verschaffen, Selbstvertrauen stärken - das bewirkt langfristig Verhaltensänderungen. „Das beste Instrument, um bei Therapiebeginn Lebensstil-Änderungen zu bewirken, ist die Blutzucker-Selbstkontrolle“, sagt die Psychologin Eva Küstner, die seit Jahren am Diabeteszentrum Offenbach Diabetikern dabei hilft, erste Schritte in dem neuen Lebensabschnitt zu unternehmen. „Man isst etwas und sieht, der Blutzucker steigt“, so Küstner. Und er steigt nicht so stark, wenn man die Ernährung umgestellt hat und seine Tabletten nimmt. Eine umfassende Beratung zur Blutzucker-Selbstkontrolle kann jede Apotheke anbieten.

Geht es um die körperliche Aktivität, ist es wichtig, das zu tun, was man gerne macht. „Manche gehen gerne schwimmen, andere gehen lieber allein spazieren, wieder andere gar nicht, weil sie Angst haben. Dann muss man schauen, mit wem könnte man sich zusammentun?“, erklärt Küstner. Wichtig sei eine ressourcenorientierte Sichtweise: Was kann der Patient, wo kann man ihn stärken? Auch alten Menschen mit Gelenkproblemen, die nicht mehr so mobil sind, kann man Freude an der Bewegung vermitteln. „Warum sich nicht auf einem Hocker wie ein Dirigent zur Musik bewegen?“, meint die Offenbacher Fachpsychologin. „Ich frage dann immer: Haben Sie schon Mal einen übergewichtigen Dirigenten gesehen?“

Den Patienten nicht alles auf einmal abverlangen!

Von Ärzten fordert Küstner, Verständnis dafür zu entwickeln, dass der Diabetes in alle Belange des Alltags eingreift. Die gemeinsame Aufgabe von Arzt und Patient bestehe darin, die Krankheit so gut es geht in den Alltag zu integrieren. Nicht der Arzt entscheidet, was sich ändern muss, sondern diese Entscheidungen sollen im Gespräch gemeinsam getroffen werden. Und: „Es gibt keinen Diabetiker, der immer vollständig therapieadhärent ist, auch keinen diabeteskranken Arzt oder Psychologen. Das darf man nicht erwarten“, betont Küstner. Wenn etwas mal nicht klappt, ist man kein Versager, auch das gehört zur Motivation. „Manches ist medizinisch gesehen vielleicht ein erheblicher Kompromiss, für die Patienten ist es ein Schritt hin zu mehr Adhärenz und Selbstvertrauen“, sagt Küstner.

In der Apotheke erwarten manche Patienten eine Bestätigung, dass es gut ist, was sie tun. Die qualifizierte Auskunft des Pharmazeuten hat an dieser Stelle nicht zu unterschätzende Auswirkungen auf die Adhärenz. Gerade zu Beginn der medikamentösen Diabetestherapie, wenn Therapieumstellungen stattfinden oder wenn das erste Mal Insulin aus der Apotheke geholt wird, sind der Rat und die Gesprächsbereitschaft der Apothekerin und des Apothekers gefragt. Bei bestimmten oralen Antidiabetika sollte auf die Gefahr der Unterzuckerung hingewiesen und müssen entsprechende Handlungsempfehlungen gegeben werden. Von den in Apotheken oft verschenkten Traubenzucker-Drops braucht man meist vier bis acht, um einen zu niedrigen Blutzuckerspiegel anzuheben.

 

Auf einen Blick

Therapietreue hängt auch vom Wirkstoff ab

  • Die Therapietreue (Adhärenz) bei der Einnahme oraler Antidiabetika liegt Studien zufolge zwischen 79 und 85 Prozent.
  • Die Adhärenz ist u.a. wirkstoffabhängig, so etwa für Alphaglukosidase-Hemmer 31 Prozent, für Metformin 60 Prozent.
  • Wer orale Antidiabetika einmal täglich einnehmen muss, ist zu 79 Prozent adhärent, bei dreimal täglicher Einnahme sind es nur noch 38 Prozent. Zur korrekten Zeit nehmen zwei von drei Diabetikern die einmal tägliche Tablette ein, bei dreimal täglich schafft das nur noch jeder Zwanzigste.
  • Auslassen einer Dosis ist die häufigste Form der NonAdhärenz.
  • Mehr als ein Drittel der Patienten nimmt höhere Dosen ein als verschrieben. Das trifft besonders bei einmal täglicher Einnahme zu.
  • Die Selbstbeteiligung der Patienten an den Gesundheitskosten senkt die Adhärenz um neun bis 23 Prozent.
  • Eine zehnprozentige Verbesserung der Adhärenz verringert den HbA1c-Wert um 0,1 Prozentpunkte.

Was die Adhärenz von Diabetikern verbessert

  • Ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Patient, Arzt und Apotheker.
  • Patient wird immer über Vor- und Nachteile bestimmter Therapiemaßnahmen aufgeklärt.
  • Klare Anweisungen zur Medikamenteneinnahme, am besten schriftlich.
  • Tabletteneinnahme mit bestimmten Alltagstätigkeiten verbinden, zum Beispiel Mahlzeiten oder Körperhygiene.
  • Barrieren der Medikamenteneinnahme ansprechen und nach Problemen fragen.
  • Nachfragen, wie der Patient seine Medikamente nimmt und es sich zeigen lassen.
  • Aufzeichnungen des Patienten anschauen.
  • Bei Adhärenz-Problemen gegenüber dem Patienten keine verurteilende Grundhaltung einnehmen oder mit Insulintherapie drohen, stattdessen Beweggründe des Patienten zu verstehen versuchen, gegebenenfalls Umstellung des Therapieregimes erwägen.
  • Tablettenboxen mit vorsortierten Tages- und Wochenrationen anbieten.
  • Termine im Kalender eintragen, Telefonanrufe vereinbaren.
  • Angehörige und Lebenspartner in das Therapieregime einbeziehen.

Was die Adhärenz verschlechtert

  • Das Therapieregime ist ausgesprochen komplex.
  • Neben dem Diabetes mellitus bestehen Begleiterkrankungen, die die Einnahme zusätzlicher Arzneimittel erfordern.
  • Die Medikamentendosis und die Anzahl der einzunehmenden Tabletten sind hoch.
  • Es treten unerwünschte Wirkungen auf.
  • Der Patient ist vergleichsweise jung und gesund und die Krankheit verläuft bislang symptomarm.
  • Es bestehen keine Begleit- oder Folgekomplikationen des Diabetes mellitus, das Krankheits- und Risikobewusstsein ist dementsprechend gering.

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