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Lebensstilmodifikationen wie körperliche Bewegung und Diät sind die wichtigsten Säulen der aktuellen Therapieschemata.
 
Diabetologie 11. Dezember 2012

Aktuelle Therapieschemata 2012

Breite Individualisierung der Zielwerte.

Aufgrund der Entwicklungen der letzten Jahre war es notwendig, die gültigen Leitlinien zu überarbeiten und generell eine Individualisierung der Diabetestherapie zu empfehlen.

Die große Heterogenität der Erkrankung macht einerseits unterschiedliche Therapieziele, aber auch unterschiedliche therapeutische Ansätze erforderlich. Dieser Tatsache wird durch unterschiedlichste HbA1c-Zielwerte Rechnung getragen.

Entsprechend der aktuell verfügbaren Datenlage sollten die HbA1c-Zielwerte möglichst individuell an den jeweiligen Patienten in einem Bereich zwischen 6,5 % bis 8,0 % angepasst werden.

Bei Patienten mit kurzer Diabetesdauer, langer Lebenserwartung und keiner relevanten kardiovaskulären Komorbidität ist ein HbA1c-Wert zwischen 6,0 % und 6,5 % anzustreben. Kann dieses Therapieziel nicht komplikationslos und ohne große Gefahr für Hypoglykämien erreicht werden, so ist auch ein HbA1c-Zielwert von 7 % zumindest für die Reduktion mikrovaskulärer Spätkomplikationen als ausreichend zu betrachten.

HbA1c-Werte notfalls bis 9,0

PatientInnen mit mehreren schweren Hypoglykämien, eingeschränkter Lebenserwartung, multiplen Spätkomplikationen oder anderen Komorbiditäten profitieren entsprechend der verfügbaren Datenlage kaum von einer strikten Blutzuckerkontrolle. In diesem Patientenkollektiv sind HbA1c-Zielwerte bis zu 8 % als ausreichend zu bewerten, nötigenfalls bis 9,0 %.

Neben dem HbA1c stellen die Nüchtern- und die prandiale Glukose sekundäre Richtgrößen dar. Dementsprechend sollte die Nüchternglukose unter 130 mg/dl (ideal < 110 mg/dl) liegen bzw. die postprandiale Glukose (zwei Stunden nach einer Mahlzeit) < 180 mg/dl sein.

Nach wie vor stellt die Lebensstilmodifikation im Sinne von körperlicher Bewegung (zumindest 150 min/Woche) und dem Einhalten einer Diät eine der wichtigsten Therapiesäulen dar.

Metformin stellt aufgrund der Reduktion makrovaskulärer Komplikationen auch in der überarbeiteten Leitlinie das Mittel der ersten Wahl dar.

Kombinationstherapien

Sollten innerhalb von drei Monaten die mit dem Patienten definierten Therapieziele nicht erreicht werden, so ist eine Eskalation der Therapie in Erwägung zu ziehen. Da diese so individuell wie mög-lich erfolgen muss, werden prinzipiell unterschiedlichste Kombinationsmöglichkeiten empfohlen (Metformin + Sulfonylharnstoff, Metformin + Pioglitazon, Metformin + DPP-IV-Hemmer, Metformin + GLP-1-Agonist bzw. Metformin + Basalinsulin).

Im Sinne der zunehmenden Individualisierung der therapeutischen Ansätze sollten Faktoren wie Alter, Gewicht, Geschlecht, kardiovaskuläre Erkrankungen, Herzinsuffizienz, chronische Niereninsuffizienz, Leberfunktionsstörungen und Hypoglykämien bei der Auswahl der blutzuckersenkenden Substanzen unbedingt in Erwägung gezogen werden.

Bei Versagen einer Kombinationstherapie ist ein Therapieversuch mittels Tripeltherapie zwar möglich, prinzipiell sollte aber auch ab diesem Zeitpunkt an den Beginn einer Insulintherapie gedacht werden.

Insulintherapie

Generell stellt die Basalinsulintherapie eine einfache und gleichzeitig auch sichere Möglichkeit für den Einstieg in eine Insulintherapie dar. Kann unter dieser Therapie das individuell festgelegte Therapieziel nicht erreicht werden, so sollte je nach Wünschen und Bedürfnissen des Patienten eine Intensivierung der Therapie mithilfe eines zusätzlich verabreichten, prandialen Insulins oder mittels Mischinsulin erfolgen. Zentraler Parameter für den erfolgreichen Einsatz von Insulin ist die Verwendung von zielgerichteten Behandlungsalgorithmen. Unabdingbare Basis dafür sind die strukturierte Blutzuckerselbstkontrolle des Patienten sowie Zielvereinbarungen und Schulung.

Einige Wirkstoffe bei Nierenfunktionsstörung anzupassen

Neben der blutzuckersenkenden Therapie wird die hohe Wertigkeit eines multifaktoriellen Therapieansatzes (antihypertensive Therapie + lipostatische Therapie + Hemmung der Thrombozytenfunktion) durch die aktualisierte Leitlinie erneut hervorgehoben.

Rezente Beobachtungsdaten bringen die medikamentöse Diabetestherapie in Zusammenhang mit Malignomen. Diese sind mit aller Vorsicht zu betrachten, da sie großteils nicht aus randomisierten, prospektiven Studien stammen. So zeigte sich im Gegensatz zu früheren Beobachtungen in der Origin-Studie kein erhöhtes Karzinomrisiko für Insulin Glargin. Theoretische Risiken müssen in jedem Fall gegen den Nutzen einer adäquaten Stoffwechseleinstellung abgewogen werden. Metformin scheint möglicherweise sogar protektiv zu wirken.

Die wesentlichste Neuerung der vorliegenden Leitlinie ist eine breite Individualisierung der Zielwerte bzw. der blutzuckersenkenden Therapie. Weiters geht die Leitlinie detailliert auf die immer komplexer werdende Auswahl des richtigen Therapeutikums ein.

Der Originalartikel ist im wmw-Skriptum 11/2012 zur 40. Jahrestagung der ÖDG im ©Springer Verlag erschienen.

Prof. Dr. Martin Clodi ist an der Klinischen Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III, MedUni Wien, tätig.

Von M. Clodi, Ärzte Woche 50/52/2012

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