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© Medizinische Universität Wien/Matern

Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, ULniversitätsklinik für Innere Medizin III, MedUni Wien
 
Diabetologie 11. Dezember 2012

Inertia – Von der Trägheit des Behandelns

Mit einer individuellen, personalisierten und multifaktoriellen pro-aktiven Therapie können Zielwerte am besten erreicht werden.

Clinical inertia ist das therapeutische Versagen, individuell festgelegte, an die jeweiligen Lebensbedingungen und den Gesundheitszustand der Patienten angepasste Therapieziele in einem angemessenen Zeitraum zu erreichen. Es wurden keine adäquaten Maßnahmen initiiert oder es erfolgte keine Anpassung der Therapie. Faktoren wie Wissen, klare Richtlinien, Motivation, Zeit und Verhaltensänderungen spielen bei Überwindung von „klinischer Trägheit“ eine wichtige Rolle, berichtete Dr. Alexandra Kautzky-Willer, von der Klinischen Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel an der Medizinischen Universität Wien auf der Österreichischen Diabetes Tagung in Salzburg.

Das 1. Newtonsche Gesetz (Trägheitsgesetz) besagt: „Jeder Körper widersetzt sich einer Änderung seiner Geschwindigkeit. Alle Körper verharren im Zustand der Ruhe oder gleichförmigen Bewegung, solange keine äußeren Einflüsse oder äußere Kraft auf sie einwirken.“

Der Begriff „Inertia“ leitet sich vom Lateinischen „iners“ her und bedeutet soviel wie „müßig, faul“. Von „therapeutischer Trägheit“ oder (Clinical)Inertia spricht man, wenn man es verabsäumt, eine Therapie zu initiieren bzw. zu intensivieren, wenn sie indiziert ist - das Problem wurde zwar erkannt, aber nicht dementsprechend gehandelt. „Zur Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität, zur Vermeidung von Komplikationen und zur Lebensverlängerung sollte etwa eine adäquate Diabetes-Therapie in Bezug auf Hb1Ac, Cholesterin und Blutdruck möglichst noch bei Symptomfreiheit einsetzen“, erklärte Kautzky-Willer.

Bei chronischen Krankheiten wie Hypertonie, Diabetes bzw. dem metabolischen Syndrom gibt es klar definierte Behandlungsziele, effektive Therapien und Praxis-Leitlinien. Inertia kann zum Beispiel entstehen, wenn der Fokus auf das Auftreten von Krankheitssymptomen gelegt wird. „Softgründe“ zur Vermeidung einer Therapieintensivierung sind ebenso Mangel an Wissen und Training, die Vorgaben auch umzusetzen. Ärzte können andererseits die Wirksamkeit einer Behandlung überschätzen und damit auf weitere Kontrollen verzichten. Oder sie glauben nicht an die Sinnhaftigkeit der Guidelines („eminance based“).

Laut einem Übersichtsartikel liegen die Ursache für klinische Inertia zu 50 Prozent auf Seiten der Ärzte - die Zielwerte sind klar definiert, die Behandlung wurde dennoch nicht initiiert. Es erfolgte auch keine Titration bzw. wurde eine Mono- statt einer wirksameren Kombinationstherapie verordnet. 30 Prozent für Inertia liegt auf Seiten der Patienten und 20 Prozent auf Seiten des Behandlungsteams - etwa durch fehlende Visitenplanung oder mangelnde Entscheidungsfindung (O´Connor P et al., Advances in Patient Safety Vol 2).

Zielwerte nicht erreicht

Manchmal werden auch bei intensiver Behandlung die Zielwerte nur in geringem Ausmaß erreicht. Im Zeitverlauf kommt es jedoch oftmals zu einer Zunahme des Bewusstseins der Beteiligten und damit auch zu einem verbessertes Erreichen der Zielwerte. Aus den Daten der UKPDS-Studie (UK Prospective Diabetes Study) und vielen weiteren großen Interventionsstudien, die als Grundlage einer modernen Diabetestherapie gelten, weiß man, dass eine Monotherapie die Patienten nicht lange im Zielbereich lässt und oft erst nach Jahren die Monotherapie geändert wird und mit einer Zweittherapie begonnen wird. Es vergeht viel Zeit, bis die Therapie intensiviert und weitere Substanzen dazuzugeben bzw. auch eine Insulintherapie begonnen wird. Moderne Kombinationspräparate haben hier eine Verbesserung gebracht.

In einer amerikanischen Studie unter Erwachsenen (›20 Jahre) wurde der Prozentsatz der Patienten erhoben, die einen HbA1c-Wert ‹7 Prozent hatten. Der Wert zeigte eine deutliche Besserung bei den Patienten über den Zeitverlauf, aber auch hier waren etwa 40 Prozent der Patienten nicht zufriedenstellend eingestellt (Ford ES et al., Diabetes Care 2008).

Die häufigsten ärztlichen Gründe, warum bei älteren, neu diagnostizierten Typ-2-Diabetikern keine medikamentöse Therapie begonnen wurde, war in der HbA1c-Kategorie ein Wert ‹7 %, eine Lifestyleveränderung, eine milde Hyperglykämie, Bedenken von Seiten der Patienten, Nebenwirkungen, Polypharmazie und Komorbidiäten (Marrett et al., Diabetes Ther 2012).

Der Unterschied zwischen Spezialisten und Allgemeinmedizinern in Bezug auf Inertia und glykämischer Kontrolle ist minimal, die klinische Trägheit ist bei den Fachärzten lediglich ein wenig reduziert. Nur was die Verordnung von Insulin betraf, waren die Spezialisten deutlich weniger zögerlich (Shah BR et al., Diabetes Care 2005).

Eine weitere Untersuchung bei einem großen Patientenkollektiv (n = 5.070) mit anhaltender Hyperglykämie ohne rezente Therapieintensivierung zeigte, dass die Faktoren, die mit einer Intensivierung assoziiert waren ein besseres Einkommen, ein HbA1c ›9-11 %, und HbA1c › 11 %, sowie gute Compliance und erhöhte Visitenfrequenz sowohl beim Allgemeinmediziner als auch beim Spezialisten waren (Lafate J et al., Diabetes Care 2009).

„Neue Behandlungskonzepte und andere Behandlungsalgorithmen – etwa durch Einbeziehung des Pflegepersonals, sowie ein Feedback zur Performance – führen zu einer Intensivierung der Therapie und zur HbA1c-Verbesserung“, sagte Kautzky-Willer. Unterschiede sind in Bezug auf das Geschlecht bekannt, so weiß man, dass ältere Frauen bzw. Frauen im Hochrisikobereich mit kardiovaskulärem Risiko die Zielwerte schlechter erreichen. Aber auch hier könnte Inertia eine Rolle spielen, da nur etwa 50 Prozent der Ergebnisse wirklich erklärbar sind.

Inertia verhindern

Faktoren wie Patientenverhalten (es gibt offensichtlich einen Zusammenhang zwischen Patienten-Adherence und Inertia), Qualitätsmessungen, gute Fortbildung, Motivation, klare Richtlinien, Feedback und eine gutes Informationssystem spielen bei Inertia eine Rolle. Mit verstärktem Einsatz von Guidelines, Checklisten, Flowsheets, computerunterstützten Remindersystemen, Audits und Feedback, Bech-Marking, Qualitätszirkel, fortgesetztem Training und verstärkter Zielgenauigkeit („Treat to target“) ließe sich Inertia verhindern.

„Aber auch hier lauern potenzielle Gefahren, wie Überbehandlung und Nebenwirkungen, wenn man nur rein nach Zielwerten gehen würde und die individuellen Faktoren der Patienten nicht berücksichtigt“, so Kautzky-Willer. Individueller Benefit und Risikos müssen gegeneinander abgewogen werden. Bei den Guidelines ist zu berücksichtigen, dass sich Zielwerte oft ändern. Außerdem können die Daten von großen Metastudien wieder eine andere Sichtweise mit sich bringen.

In den großen Diabetes-Studien (UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT) konnte zwar klar gezeigt werden, dass eine intensive antihyperglykämische Therapie einen Benefit bringt, aber selbst in diesen Untersuchungen hat das individuelle Erreichen der vorgegebenen Zielwerte stark gestreut. Auch in der Wirkung zeigte sich eine Heterogenität von klinischem Nutzen und Risiko.

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