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Diabetologie 13. November 2012

Aus für starre Vorgaben

Die neuen gemeinsamen Empfehlungen von EASD und ADA vermeiden strikte Zielwerte. Beim Europäischen Diabeteskongress in Berlin wurde für die neuen Leitlinien die Werbetrommel gerührt.

Alle Patienten pauschal über einen Kamm scheren: Damit ist jetzt zumindest in der Diabetestherapie Schluss. Auf ihrem jüngsten Kongress haben die europäischen Diabetologen für ihre neuen Leitlinien geworben.

Universelle HbA1c-Zielwerte unter 7,0 oder gar unter 6,5 Prozent: Für die antidiabetische Behandlung diesseits oder jenseits des Atlantiks war dies bisher die Leitlinien-Normalität. Doch in den vergangenen Jahren setzte sich die Erkenntnis durch: Es gibt kein gemeinsames Therapieziel für einen 53-jährigen, körperlich fitten und neu diagnostizierten Diabetiker und eine 81-jährige, multimorbide Patientin nach Herzinfarkt mit 20-jähriger Diabetes-Karriere.

Dem wird nun Rechnung getragen: Die neuen gemeinsamen Empfehlungen von Europäischer Diabetesgesellschaft (EASD) und Amerikanischer Diabetesgesellschaft (ADA) vermeiden es, überhaupt einen HbA1c-Zielwert zu nennen. „Wir wollen keine Linien mehr aufstellen und verantworten, dass alle Patienten pauschal auf diese oder jene Seite der Linie einsortiert werden“, erklärte Professor David Matthews, Oxford Centre for Diabetes und Co-Chair des Positionspapiers, auf einer Pressekonferenz beim EASD-Kongress in Berlin.

Das Positionspapier ist bereits im Frühling im Fachjournal Diabetes Care publiziert worden (siehe Literatur).

Je niedriger desto besser – falsch

Warum ein neues Positionspapier? Die wesentlichen Gründe dafür nannte Prof. Silvio Inzucchi vom Yale-Diabetes Center in New Haven im US-Staat Connecticut:

  • Eine Reihe von neueren Studien haben das Konzept „je niedriger – desto besser“ grundlegend erschüttert.
  • Es gibt immer mehr neue Antidiabetika, und es gibt außerdem neue Sicherheitsbedenken bei einigen Substanzen.
  • Die Algorithmen aktueller Leitlinien lassen sich in der klinischen Praxis schwer umsetzen.
  • Es setzt sich zunehmend die Erkenntnis durch, dass es nicht eine Lösung für alle Patienten gibt.
  • Die Therapiekosten werden in vielen Ländern immer wichtiger.

Die neuen Leitlinien enthalten weniger Vorschriften, sie setzen vielmehr ganz auf einen individuellen, Patienten-zentrierten Ansatz. Wie strikt die Blutzuckerkontrolle erfolgen sollte, muss sehr eng mit dem Patienten abgestimmt werden, erklärte Inzucchi. Ganz wichtig sind dabei die Einstellung und Erwartungen des Patienten selbst.

Folgende Patienten mit Typ-2-Diabetes profitieren danach von einer strikten Blutzucker-Kontrolle:

  • Hoch motivierte und gut geschulte Patienten mit zu erwartender hoher Therapie-Compliance,
  • Patienten mit niedrigen Risiken für Nebenwirkungen,
  • Patienten mit überschaubaren Risiken im Falle einer Unterzuckerung,
  • Patienten mit bisher nur kurzer Diabetes-Dauer,
  • Patienten ohne Begleiterkrankungen und ohne manifeste kardiovaskuläre Komplikationen,
  • Patienten mit langer Lebenserwartung,
  • Patienten mit gutem Versicherungsstatus und Zugang zu guter Versorgung.

Weniger strikte HbA1c-Werte – besser

In folgenden Situationen ist bei Patienten mit Typ-2-Diabetes nach Maßgabe des Positionspapiers eine im Vergleich großzügigere Stoffwechselführung mit höheren HbA1c-Werten besser:

  • Schlecht geschulte und schlecht motivierte Patienten mit nur geringfügigen Fähigkeiten des Selbstmanagements,
  • Patienten mit hohem Risiko für Nebenwirkungen,
  • Patienten, für die Hypoglykämien schwerwiegende Folgen haben, etwa gebrechliche Patienten oder KHK-Patienten,
  • Patienten mit langjähriger Diabetes-Erkrankung,
  • Multimorbide Patienten und Patienten mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen,
  • Patienten mit nur noch geringer Lebenserwartung,
  • Patienten mit begrenztem Zugang zu guter medizinischer Versorgung.

Das neue Konzept von EASD und ADA: Stufentherapie

Wie genau soll nach den Empfehlungen im Positionspapier von EASD und ADA die antiglykämische Therapie eskaliert werden? Absolute Grundlage jeder Behandlung bei Typ-2-Diabetes sind Diät, Bewegung und Patientenschulung, betonte Prof. Silvio Inzucchi von der Yale-Universität in New Haven. Medikament der ersten Wahl, sofern nicht kontraindiziert, ist dann Metformin, so Inzucchi.

Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, werden fünf Substanzgruppen gleichberechtigt als Kombinationspartner für Metformin genannt: Sulfonylharnstoffe, Glitazone, DPP-4-Inhibitoren, GLP-1-Rezeptor-Antagonisten und Basalinsuline

Für jeden dieser Medikamenten-Typen wird Wirksamkeit, Hypoglykämie-Risiko, Effekt auf das Gewicht, Nebenwirkungen sowie die Kosten genannt. Ist Metformin kontraindiziert, wird sofort mit einer dieser Substanzen begonnen. Bei HbA1c-Werten über neun Prozent kann eine sofortige Dualtherapie erwogen werden, bei HbA1c-Werten über zehn Prozent ein Therapiestart mit Insulin.

Sollten Zweier-Kombinationen nicht ausreichen, werden mögliche Dreier-Kombinationen genannt. Letztlich werden die meisten Patienten jedoch auf eine mehr oder weniger intensivierte Insulintherapie eingestellt werden, so Inzucchi.

Auch hier wird laut den neuen Leitlinien jedoch individualisiert vorgegangen: Es gibt flexiblere und komplexere Therapien, etwa die Behandlung mit einem Basalinsulin plus 1, 2 oder 3 Dosierungen eines prandialen Insulins. Und es gibt weniger flexible, aber auch einfachere Therapien, wie Kombination aus Basalinsulin plus oralen Antidiabetika oder die Kombination eines Basalinsulins mit Premix-Insulinen.

Dieses Behandlungsschema ermöglicht nun individualisierte Therapien. Wenn bei einem adipösen Diabetiker zum Beispiel eine Gewichtsabnahme vordringlich ist, dann empfiehlt sich ein intensives Diät- und Bewegungsprogramm, Metformin sowie ein GLP-1-Rezeptor-Agonist.

Muss bei einem Patienten das Hypoglykämie-Risiko so gering wie möglich gehalten werden, wären Kombinationen aus Metformin, DPP-4-Hemmern oder Glitazonen ratsam. Und wenn Kosten eine wichtige Rolle spielen, dann sind Metformin, Sulfonylharnstoffe und günstigere Insuline eine mögliche Wahl. Bemerkenswert ist, dass Alpha-Glukosidase-Hemmer gar nicht aufgeführt werden. In China sind sie zum Beispiel nach Metformin das am zweithäufigsten verordnete orale Antidiabetikum. In den USA und in der EU spielen sie aber praktisch keine Rolle mehr, erklärte Inzucchi.

Auffällig ist ferner, dass Glitazone weiterhin als gleichberechtigter Partner auf Stufe 2 genannt werden. Zu ihren Nachteilen gehören hoher Preis, Gewichtszunahme sowie Ödeme, Herzinsuffizienz und erhöhtes Frakturrisiko (in Deutschland ist nur noch Pioglitazon verfügbar, das aber nur in Ausnahmefällen erstattet wird). Dennoch sind sie ein wichtiger Therapiebaustein, befand die Kommission.

Quelle: SpringerMedizin.de/DE

Literatur:

Diabetes Care 2012, online 19. April

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