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Auf den Bauch des Patienten ist bei der Differenzialdiagnose kein Verlass.
 
Diabetologie 27. August 2012

Nicht nur Bauch-Ansicht, auch Bauch-Gefühl zählt

Bei der Differenzialdiagnose Diabetes Typ 1, Typ 2 oder LADA können Statur des Patienten und Laborbefunde alleine bisweilen in die Irre führen – zwei Fallbeispiele.

Eine korrekte Diagnose zu stellen erfordert oft Erfahrung und das Zusammentragen vieler Informationen. Dies gilt auch für die Einordnung eines Diabetes mellitus, die bekanntlich therapeutisch wichtig ist. Sich vom Bauch eines Patienten allein leiten zu lassen, kann in die Irre führen, ebenso mancher Laborbefund. Daher ist häufig auch das eigene Bauchgefühl wichtig, wie zwei interessante Fälle verdeutlichen.

Wird bei einem Menschen im Erwachsenenalter eine Diabetesdiagnose gestellt, handelt es sich in ungefähr 90 Prozent der Fälle um einen Typ-2-Diabetes-mellitus. Dennoch kann auch ein Typ-1-Diabetes bis in die neunte Lebensdekade hinein neu auftreten. Obwohl der Typ-1-Diabetes bei Kindern und Jugendlichen der vorherrschende Diabetestyp ist, wird davon ausgegangen, dass sich 25 bis 50 Prozent der Fälle mit Typ-1-Diabetes im Erwachsenenalter erstmanifestieren.

Typische Typen

Die Differenzialdiagnose fällt meist leicht (siehe Tabelle): Die Patienten mit Typ-2-Diabetes haben überwiegend einen übergewichtigen Habitus mit vergrößertem Bauchumfang und häufig Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Dypslipoproteinämie und milde bis nicht bemerkte Hyperglykämiesymptomatik.

Im Vergleich dazu ist der „typische“ Patient mit Typ-1-Diabetes auch im Erwachsenenalter häufig schlank, eher jünger und ohne assoziierte metabolische Begleiterkrankungen. Dafür treten hier oft eine akute Polyurie sowie Polydipsie sowie eine Ketoazidose bei der Erstdiagnose auf und die Patienten berichten über Gewichtsverlust, häufig auch über Sehstörungen. Ein niedriger C-Peptid-Spiegel als Maß für eine verminderten Insulinsekretion und positive Inselantikörper wie GADA, IA2A, ZnT8A, IAA oder ICA bestätigen dann meistens die Diagnose Typ-1-Diabetes.

Allerdings lassen sich bei fünf bis zehn Prozent der Patienten mit Typ-1-Diabetes keine Autoantikörper nachweisen. Bei positiven Ketonkörpern im Urin oder Blut muss, auch unabhängig vom Antikörperstatus, davon ausgegangen werden, dass es sich um einen Typ-1-Diabetes handelt, der einer umgehenden Insulinsubstitution bedarf.

Latenter Autoimmuner Diabetes (LADA)

Dass etwa zehn Prozent aller klinisch diagnostizierten Typ-2-Diabetes-Patienten positiv für mit Typ-1-Diabetes assoziierte Antikörper sind, allen voran Glutamat-Decarboxylase-Autoantikörper (GADA), ist wenig bekannt. Diese Patienten sprechen gut auf eine konservative und orale Diabetestherapie an, etwa 80 Prozent von ihnen benötigen allerdings nach fünf Jahren eine Insulintherapie. Das weist darauf hin, dass auch bei ihnen, ähnlich wie bei Typ-1-Diabetikern, die insulinproduzierenden Betazellen immunvermittelt und progredient zerstört werden.

Die Erkrankung dieser Patienten wird als Latenter Autoimmuner Diabetes im Erwachsenenalter (LADA) klassifiziert. Leitliniengemäß werden sie dem Typ-1-Diabetes zugeordnet, auch wenn sie klinisch zunächst nicht wie ein Typ-1-Diabetes-mellitus imponieren. Im Praxisalltag wird die Diagnose LADA gestellt, wenn ein klinisch wie ein Typ-2-Diabetiker imponierender Patient positive Autoantikörper hat und mindestens ein halbes Jahr ohne Insulintherapie gut eingestellt ist.

Im Folgenden werden zwei Patienten vorgestellt, bei denen die Differenzialdiagnose Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes und LADA in Betracht gezogen wurde.

Fall 1: Sehr schlanker Mann mit Diabetes, aber ohne Autoantikörper

Ein 38-jähriger Mann, 165 cm groß, 47 kg Körpergewicht, Body-Mass-Index 17,2 kg/m2, kam mit der Diagnose Diabetes mellitus in die Sprechstunde. Er berichtete, regelmäßig zu joggen. Ein Typ-2-Diabetes sei in der Familie bei einem Cousin bekannt, er habe keinerlei Vorerkrankungen. Bevor ein Arzt aufgesucht wurde, hatte er über einen Zeitraum von etwa sieben Monaten etwa 6 kg Gewicht verloren, zuletzt habe er beim Joggen etwas vermehrt Durst verspürt.

Der Hausarzt hatte den Diabetes anhand eines HbA1c-Werts von 10,5 Prozent bei ansonsten unauffälligem Blutbild und erhöhten Blutglukosewerten diagnostiziert. Die Bestimmung der mit Typ-1-Diabetes assoziierten Autoantikörper GADA und Inselzellantikörper (ICA) war negativ ausgefallen.

Die Therapie wurde mit Repaglinid 1-2 mg prandial begonnen, die Blutglukosewerte pendelten sich daraufhin bei 120-180 mg/dl ein. Konsekutiv wurde eine Insulintherapie erwogen, aber von dem Patienten nicht gewünscht. Die Therapie wurde daraufhin mit dreimal 50 mg/d Acarbose ergänzt, und die Blutzuckerwerte lagen nun im Bereich von 120-240mg/dl.

Bei der anschließenden Vorstellung in unserer Klinik wurde ein HbA1c-Wert von 9,3 Prozent festgestellt. Der Patient gab zu diesem Zeitpunkt an, sich nicht richtig wohl zu fühlen. Die Tests auf GADA, IA2A, IAA und ICA fielen erneut negativ aus. Trotzdem stellten wir klinisch die Diagnose Typ-1-Diabetes, formal: LADA, und besprachen ausführlich die Notwendigkeit einer Insulintherapie. Nach eingehender Schulung wies der Patient unter 2-4 Einheiten Normalinsulin morgens und abends Blutzuckerwerte von 63-167mg/dl auf, der HbA1c war innerhalb von drei Monaten auf 6 Prozent gesunken. Der Patient gab an, sich deutlich wohler zu fühlen und wurde weitere Monate mit sehr geringen Insulindosen behandelt.

Fabula docet

Dieser Fall zeigt, dass die Differenzialdiagnose auch bei klinischem Verdacht nicht immer ganz einfach ist. Ein MODY schien aufgrund der fehlenden Familienanamnese unwahrscheinlich, klinische Hinweise für eine Hämochromatose oder einen pankreopriven Diabetes ergaben sich nicht. Letztlich hat die erfolgreiche Insulintherapie den Verdacht auf einen autoantikörpernegativen Typ-1-Diabetes/LADA erhärten können.

Fall 2: Adipöser älterer Mann mit Diabetes Typ 1 und Typ 2 in der Familie

Ein 67-jähriger Mann mit seit sechs Jahren bekanntem Diabetes mellitus und einem BMI von 38 kg/m2, Hypertonie und Dyslipoproteinämie wurde mit einem HbA1c von 8,5 Prozent zur Therapieoptimierung zugewiesen. Bis dahin hatte er eine Therapie mit Glimepirid 3 mg und Metformin 2000 mg täglich erhalten.

Wir behielten die medikamentöse Therapie bei, zusätzlich wurde der Patient eingehend geschult sowie zu diabetesgerechter Ernährung und zu vermehrter Bewegung angehalten, was zu einer leichten Gewichtsreduktion und nahe-normoglykämischen Blutglukosewerten führte. Die Familienanamnese hatte ergeben, dass die Mutter einen Typ-2-Diabetes hatte und der Bruder einen Typ-1-Diabetes. Wir bestimmten daher bei dem Patienten Typ-1-Diabetes assoziierte Antikörper, die GADA waren leicht erhöht.

Fabula docet

Auch dieser Patient kann als LADA klassifiziert werden, da er trotz positiver Autoantikörper gut mit Allgemeinmaßnahmen und oraler Diabetestherapie (OAD) einzustellen war. Auch wenn bei der Diagnose LADA oft eine Insulintherapie begonnen wird, ist die Studienlage zu deren Nutzen nicht eindeutig. Zwar hat eine Studie mit LADA-Patienten aus Japan ergeben, dass die Insulintherapie die endogene Insulinrestsekretion besser schützt als OAD. Studien aus Europa (UKDPS) konnten aber keinen Vorteil dafür belegen, sodass diese Diagnose derzeit einen großen Therapie-Spielraum lässt. Selbstverständlich müssen HbA1c-Werte im therapeutischen Bereich angestrebt werden.

Dr. Leila Zahiragic, Doz. Dr. Nanette C. Schloot Universitätsklinikum Düsseldorf

Der Originalartikel ist erschienen in: InFo Diabetologie 2012/1:6–7, ©Springer-Verlag

L. Zahiragic, N. C. Schloot, Ärzte Woche 34/2012

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