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Diabetologie 23. August 2012

Strategie der Therapieeskalation

Basalinsulin und GLP-1-Agonisten wirken komplementär.

Wenn Typ-2-Diabetiker mit einem Basalinsulin plus Metformin nicht mehr gut eingestellt sind, stellt die zusätzliche Gabe eines GLP-1-Agonisten eine wirksame und sinnvolle Stufe der Therapieeskalation dar, so das Ergebnis zweier beim US-Diabetes-Kongress vorgestellter Studien.

Erst Allgemeinmaßnahmen plus orale Antidiabetika, dann ein Basalinsulin hinzu, später auch prandiale Insuline – so lautet der übliche Weg der Therapieeskalation, wenn ein Typ-2-Diabetes fortschreitet. Doch der letzte Schritt kann problematisch sein: Wenn lang- und kurzwirksame Insuline addiert werden, steigen oftmals Körpergewicht und Hypoglykämie-Rate weiter an.

Eine pathophysiologisch sinnvolle Alternative wäre die Kombination aus Basalinsulin plus GLP-1-Agonist, weil beide komplementär agieren. Wie beim Jahreskongress der American Diabetes Association (ADA) präsentierte Studienergebnisse zeigten, reduziert Insulin glargin v.a. die Nüchtern-Glukose, während der GLP-1-Agonist Lixisenatid ganz überwiegend postprandiale Blutzuckerspitzen glättet.

Wirksamkeit und Verträglichkeit der Kombination Glargin plus Lixisenatid wurden bereits in zwei Phase-III-Studien untersucht, deren Ergebnisse ebenfalls erstmals beim ADA vorgestellt wurden.

Insulinnaive Patienten

In der GetGoal-Duo-1-Studie wurden 898 insulinnaive Patienten mit im Schnitt neunjähriger Diabetesdauer, die unter oralen Antidiabetika (OAD) suboptimal eingestellt waren, zunächst zusätzlich zwölf Wochen mit Insulin glargin behandelt mit dem Ziel, den Nüchtern-BZ zwischen 80 und 100 mg/dl zu titrieren. Wie Prof. Julio Rosenstock, Direktor des Diabetes and Endocrine Centers in Dallas, berichtete, fielen dadurch die Nüchternglukose-Werte von ca. 190 auf ca. 120 mg/dl. Das durchschnittliche HbA1c der Patienten sank von 8,6% auf 7,6 %.

Anschließend wurde bei 446 Patienten, deren HbA1c-Werte unter Glargin plus Metformin weiterhin zwischen 7% und 9% lagen, über 24 Wochen Lixisenatid (1Í20 µg/d) mit Plazebo im randomisierten Doppelblindverfahren getestet.

Wie sich zeigte, hatte der GLP-1-Agonist erwartungsgemäß keinen weiteren Einfluss auf die Nüchternblutzuckerwerte. Allerdings wurden die postprandialen BZ-Werte zwei Stunden nach einem Standardfrühstück gegenüber Plazebo um 57 mg/d reduziert. Im Ergebnis sank das HbA1c unter Lixisenatid von im Schnitt 7,6% auf 6,96% und unter Plazebo von 7,6% auf 7,3% (p ‹ 0,0001).

Gleichzeitig sank der Insulinbedarf in der GLP-1-Agonistgruppe gegenüber Plazebo um ca.fünf Units täglich. Den HbA1c-Zielwert erreichten 56 Prozent (Lixisenatid) sowie 38,5 Prozent (Plazebo). Lixisenatid reduzierte das Körpergewicht gegenüber Plazebo um etwa ein Kilogramm. Gleichzeitig erhöhte es die Hypoglykämie-Rate gegenüber Plazebo geringfügig von 0,44 auf 0,8 jährliche Episoden pro Jahr. Nur ein Patient erlitt eine schwere Unterzuckerung. 27 versus fünf Prozent der Patienten berichteten initial über Übelkeit, neun Prozent versus einem Prozent der Patienten übergaben sich. Die Nebenwirkung sank nach acht Wochen auf Plazebo-Niveau.

Patienten zuvor mit Insulin

Zu ganz ähnlichen Ergebnissen kam die GetGoal-L-Studie. Sie untersuchte 495 Patienten mit im Schnitt 12,5-jähriger Diabetesdauer, die unter Basalinsulin plus Metformin nicht mehr gut eingestellt waren (HbA1c-Ausgangswert im Schnitt 8,4%). Auch diese randomisierte Doppelblindstudie verglich Lixisenatid (1Í20 µg/d) mit Plazebo über 24 Wochen.

Die Ergebnisse: Die HbA1c-Werte fielen um 0,74% bzw. 0,38% (Differenz 0,36%, p = 0,0002), das Körpergewicht sank um 1,8 kg (versus 0,5 kg unter Plazebo), symptomatische Unterzuckerungen berichteten 28 versus 22 Prozent der Patienten, vier Patienten der Verumgruppe hatten schwere Hypoglykämien. Auch in dieser Studie waren Übelkeit und Erbrechen zu Therapiebeginn relativ häufig, gingen aber vorüber.

Fazit von Studienautor Prof. Matthew Riddle von der Oregon Health & Science Universität in Portland: Bei unter Basalinsulin plus Metformin nicht mehr kontrolliertem Diabetes verbessert Lixesenatid die Blutzuckerkontrolle bei geringer Hypoglykämierate und gleichzeitigem Gewichtsverlust.

Lixisenatid ist ein einmal täglich s.c. zu verabreichender GLP-1-Agonist, die Zulassung in Europa ist beantragt.

SpringerMedizin.de , Ärzte Woche 34/2012

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