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Die Zielwerte sind individuell festzusetzen – für Patienten in höherem Alter gilt, dass diabetische Akutsituationen wie etwa Hypoglykämien vermieden und der Erhalt der Selbstversorgungsfähigkeit erhalten werden sollten.
© Privat

Prof. Dr. Monika Lechleitner
Landeskrankenhaus Hochzirl, Interne Abteilung und Vorstandsmitglied der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG)

 
Diabetologie 22. Juni 2012

Diabetes bei Betagten: Andere Ziele verfolgen

Bei der Diabetestherapie im Alter stehen Faktoren im Vordergrund, die in jüngeren Jahren noch keine Bedeutung haben.

Mit der steigenden Lebenserwartung steigt auch die Diabetesprävalenz der Österreicherinnen und Österreicher im höheren Lebensalter. Derzeit geht man davon aus, dass rund zwei von drei Diabetespatienten über 65 Jahre alt sind. Diabetes im Alter führt zu erhöhtem Pflegebedarf und senkt die Lebensqualität. Normalerweise hat ein heute 50-Jähriger noch rund 30 Jahre vor sich. Die Lebenserwartung von Diabetikern in der Gruppe der 55- bis 64-Jährigen ist jedoch um acht Jahre verringert, die der 65- bis 74-Jährigen um vier Jahre.

 

Man könne in der Behandlung des Diabetes mellitus bei alten Menschen viel erreichen, vor allem, was die Prävention von Spätkomplikationen anbelangt, sagt Prof. Dr. Monika Lechleitner vom Landeskrankenhaus Hochzirl, Interne Abteilung und Vorstandsmitglied der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG).

Was heißt alt?

Wie definiert man heute „älter“? Für den Altersmediziner beginnt der alte Mensch bei über 75 Jahre, landläufig wird das Alter aber mit einem Alter über 65 definiert, etwa bei klinischen Studien. Das ist mit ein Grund, warum es zu sehr vielen Therapieformen eine ungenügende Evidenz für die Bevölkerung über 65 gibt.

Vorsorgemedizin für den dritten und vierten Lebensabschnitt

Es darf aber nicht vergessen werden, dass es zunehmend mehr Menschen gibt, die über 100 Jahre alt werden. Das ist wesentlich, bedeutet es ja, dass es sich um einen Lebensabschnitt handelt, der faktisch 40 Jahre umfasst. Lechleitner formuliert es pointiert: „Wir sprechen von dem dritten und vierten Lebensabschnitt. Da machen Vorsorgemedizin und Therapie im höheren Alter Sinn, wenn Sie 70 oder 75 sind und planen, 105 zu werden!“ Mit höheren Prävalenzzahlen von betagten Typ-2-Diabetikern ist jedenfalls zu rechnen.

Gerade im Alter spielen die Folgen des Diabetes freilich eine nicht unbedeutende Rolle.

Erhöhte Morbidität ergibt sich aufgrund von:

  • Kardiovaskulären Erkrankungen
  • PAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)
  • Schlaganfall
  • Mikroangiopathischen Veränderungen (Niere, Augen, Nerven)
  • erhöhtem Risiko kognitiver Einschränkungen (Demenz)
  • erhöhtem Tumorrisiko
  • erhöhtem Sturz- und Frakturrisiko
  • erhöhter Mortalität
  • Risiko, die Selbstversorgungsfähigkeit zu verlieren, Pflegebedürftigkeit
  • reduzierter Lebensqualität

 

Geriatrische Diabetes-Patienten haben gegenüber der Allgemeinbevölkerung zweimal häufiger Bluthochdruck, zweimal häufiger Herz-Kreislauferkrankungen, 30-mal häufiger Amputationen, vier- bis zehnmal häufiger Schlaganfälle, zwei- bis sechsmal häufiger PAVK, ein erhöhtes Demenzrisiko sowie ein erhöhtes Depressionsrisiko .

Ziele bei der Behandlung von betagten Diabetespatienten

Hauptziel, so Lechleitner, sei die Verbesserung der Selbstversorgungsfähigkeit und der Lebensqualität. Natürlich gehe es auch um die Vermeidung von Nebenwirkungen durch Polypharmazie und die Reduktion der Multimorbidität.

Bei der Diabetesbehandlung des alten Menschen gelte es, einige spezifische Ziele im Auge zu behalten. So sollen etwa diabetische Akutsituationen (Hypoglykämie/„Unterzucker“, hyperglykämische Entgleisung) vermieden werden. Der HbA1c-Wert sollte kleiner 7 % bzw. größer oder gleich 8 % bei Frailty (European Diabetes Working Party for Older Persons 2008) sein. Der Erhalt einer größtmöglichen Selbständigkeit und damit Lebensqualität sowie Verbesserungen hinsichtlich geriatrischer Symptome stünden natürlich ebenfalls im Vordergrund.

Neben der individuellen Zielwertdefinition sollten bei geriatrischen Patienten auch das Hypoglykämierisiko (führt z. B. zu Stürzen), Arzneimittelkontraindikationen, Nebenwirkungen und Interaktionen sowie kardiovaskuläre Komplikationen berücksichtigt werden, um diabetischen Spätkomplikationen vorzubeugen und Multimorbidität zu reduzieren.

Umsetzbarkeit der Behandlung im Alltag

Die empfohlenen Allgemeinmaßnahmen und die medikamentöse Therapie des Diabetes bereiten älteren Menschen freilich oftmals Probleme. Entweder verstehen sie die Prinzipien der Behandlung nicht mehr richtig oder sie können sie aufgrund funktioneller Einschränkungen nicht mehr in die Tat umsetzen. Beispielsweise lautet eine der Empfehlungen, ausgewogene Mischkost zu sich zu nehmen. Aber aufgrund von fehlenden Zähnen und schlecht sitzenden Prothesen ist diese Empfehlung nur schwer oder gar nicht umzusetzen. Beim älteren Diabetespatienten sollten keine strikten Diätformen eingehalten werden, da die Gefahr einer Mangelernährung besteht.

Die Lebens- und Essgewohnheiten älterer Menschen sind kaum zu ändern, erklärt etwa Dr. Cornelia Jaursch-Hancke von der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden. Deshalb sollte man bei älteren Diabetikern vor allem darauf achten, dass sie keine Unter- und Fehlernährung entwickeln. Auch mit der regelmäßigen Bewegung klappt es bei älteren Menschen nicht mehr so richtig. Viele Patienten haben eine Arthrose, sehen schlecht und haben andere Einschränkungen, die körperliche Aktivitäten verhindern. Hier gilt deshalb ein einfacheres Ziel: Jede mögliche körperliche Aktivität ist besser als keine.

Kann der Patient noch Insulin spritzen?

Um festzustellen, welche Einschränkungen die Therapie beeinträchtigen könnten, ist ein geriatrisches Assessment notwendig, sagt Dr. Andrej Zeyfang von der Klinik für Innere Medizin und Geriatrie am Agaplesion Bethesda Krankenhaus Stuttgart. Hierfür gibt es zahlreiche Tests, die zum Teil recht aufwändig sind. Doch die wichtigsten Fähigkeiten kann man schon mit einfachen Mitteln abschätzen.

Eine wichtige Frage ist zum Beispiel, ob der Patient sicher und selbstständig Insulin spritzen kann. Dazu muss er verstehen, was er tun soll. Seine Sehfähigkeit muss ausreichend sein, und die Feinmotorik sollte noch soweit funktionieren, dass er die erforderlichen Schritte ausführen kann. Alle diese Fähigkeiten sind ganz einfach mithilfe des Geldzähl-Tests zu erkennen, so Zeyfang. Dabei sollen die Patienten aus einem Börsel 9,80 Euro abzählen. Denn auch hierfür sind ein ausreichender Visus, eine gute Feinmotorik und der Umgang mit Zahlen erforderlich. Dass der Geldzähl-Test mit der Fähigkeit, Insulin zu spritzen, korreliert, bestätigte die DIAMAN-Studie.

Immer abzuwägen: Risiko und Polypharmakologie

Was bei älteren Patienten immer abzuwägen ist, ist einerseits das Risikomanagement und andererseits die Polypharmakologie. Leider gibt es für viele Medikamente keine Studiendaten bezüglich Effektivität und Sicherheit beim alten Patienten. Die Hypoglykämie ist bei jedem fünften älteren Diabetespatienten zwischen 70 und 80 Grund für eine stationäre Aufnahme. Lechleitner: „Es gibt aber einen gewissen Lichtblick, die neuen Inkretintherapeutika scheinen hinsichtlich älterer Patienten Vorteile zu bringen. Vor allem wurde in den entsprechenden Studien die Bevölkerungsgruppe 65+ und 75+ in den Studien inkludiert.“

Neueste Studien belegen, dass es gerade unter den neuesten Medikamenten (Inkretintherapeutika, DPP4-Hemmer) signifikante Verbesserungen auch für ältere Patienten gibt. Diese Arzneimittel führen zu einer deutlich geringeren Unterzuckerung und damit zu einer Risikominimierung für die Patienten. Diese Medikamente sind gut verträglich, haben ein geringes Interaktionspotential und sind auch bei eingeschränkter Nierenfunktion einsetzbar. Langzeitdaten fehlen jedoch noch.

 

Quellen: Presseseminar ÖDG, springermedizin.de/jm, MMW – Fortschritte der Medizin 2012; 154 (5): 26-27.

Von I. Smolek , Ärzte Woche 25 /2012

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