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Diabetologie 3. Mai 2012

Paradigmenwechsel bei Leitlinie

Behandlung des Typ-2-Diabetes: Von exakten Algorithmen zur individualisierten Medizin.

Mitte April 2012 erschien die neue, gemeinsame Leitlinie der Amerikanischen und Europäischen Diabetesgesellschaft (ADA und EASD) zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 online first. Sie unterscheidet sich von den Guidelines anderer Fachgesellschaften vor allem durch die Abkehr von starren Zahlen.

Die neue Leitlinie von ADA und EASD rücke den individuellen Patienten in den Mittelpunkt, sagt Prof. Dr. Dr. h. c. Helmut Schatz, Bochum, Mediensprecher der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE). Das Therapieziel, definiert als Zielwert des „Langzeit-Blutzuckers“ HbA1c, legt die Leitlinie nicht mehr mit einer starren Zahl, zum Beispiel 6,5 % oder 7 %, fest. Stattdessen soll es für jeden einzelnen Patienten individuell bestimmt werden: Ein älterer Mensch mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen etwa und lange bestehendem Diabetes wird weniger streng einzustellen sein als ein junger Diabetespatient.

Als erste Therapiemaßnahme nach der Diagnose eines Typ-2-Diabetes empfiehlt die Leitlinie erneut allein Lebensstiländerungen wie Ernährungsumstellung und Bewegung, verbunden mit intensiver Schulung. Eine sofortige Gabe von Tabletten sieht sie dagegen nicht vor.

Erst wenn sich die „nicht-pharmakologische“ Therapie als unwirksam erweise, seien Tabletten indiziert. Hier stehe an erster Stelle nach wie vor möglichst Metformin, sagt Schatz: „Was im nächsten Schritt gegeben werden soll, ist derzeit schwer zu entscheiden, da es für die Kombinationstherapien kaum Outcome-Studien gibt.“ Denn nur diese könnten etwas darüber aussagen, unter welcher Arzneimittel-Kombination etwa weniger Herzinfarkte auftreten oder der Patient länger lebt.

Individuell entscheiden

Die Leitlinie empfiehlt, die Wahl des zweiten Medikaments entsprechend der individuellen Merkmale des Patienten zu treffen und gemeinsam mit ihm festzulegen. Dies kann ein zweites Präparat in Tablettenform sein, aber auch die Injektion der neueren „GLP-1-Analoga“ oder Insulin. Wolle ein Patient keine Injektionen, sollte der Arzt davon möglichst absehen. „Freilich wird nach längerer Krankheitsdauer Insulin unumgänglich sein“, fügt Schatz hinzu.

Betrachte man diesen Paradigmenwechsel bei den Leitlinien medizinhistorisch, so Schatz, entspreche dieser den unterschiedlichen Auffassungen, die schon vor 2.500 Jahren zwischen den griechischen Medizinschulen bestanden: Im Gegensatz zu der Schule von Knidos stellte Hippokrates auf der Insel Kos das individuelle Krankheitsgeschehen in den Mittelpunkt und hob die Wichtigkeit der Einzelbeobachtung am Krankenbett und die Berücksichtigung von Umwelteinflüssen hervor. „Hier kann man durchaus Parallelen ziehen zu den heutigen Konzepten einer – wie leider oft – nur verkürzt verstandenen evidenzbasierten Medizin und einer individualisierten, personalisierten Medizin“, so Schatz. Denn die statistischen Durchschnittsergebnisse der prospektiven, randomisierten und plazebokontrollierten Studien mit ihren Ein- und Ausschlusskriterien träfen immer nur auf einen Teil der Patienten in der täglichen Praxis zu. Die Therapieentscheidung habe stets der Arzt gemeinsam mit dem Patienten individuell zu treffen – jeweils unter Berücksichtigung aller Begleitumstände und Wünsche.

 

Literatur: ADA/EASD Issue New Hyperglycemia Management Guidelines: Diabetes Care, Published online April 19, 2012 Diabetologia, Published online April 19, 2012

H. Schatz: Von David Sacketts „Evidence-based Medicine” zu einer „Evidence-biased Medicine”?

Diabetes, Stoffwechsel und Herz. 2007; 16: 115–116

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