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Prof. Dr. Monika Lechleitner Landeskrankenhaus Hochzirl Anna-Dengel-Haus
 
Diabetologie 16. September 2011

Diabetes – wenn Tabletten nicht ausreichen

Die wichtigsten Insulinstudien der letzten Jahre und deren Bedeutung für die Praxis.

Die Insulintherapie steht seit rund 90 Jahren im klinischen Einsatz und eine Fülle von Publikationen beinhaltet Daten zur dieser erfolgreichen Behandlungsform.

Als lebensnotwendige Hormonersatztherapie kommt die Insulinverabreichung bei Typ-1-Diabetes zum Einsatz, bei Typ-2-Diabetes insbesondere im Stadium des Sekundärversagens einer Therapie mit oralen Antidiabetika. Die Einführung der Insulinanaloga vor rund 20 Jahren hat einige Verbesserungen und Erleichterungen in der Insulintherapie gebracht.

Sowohl für kurz- wie auch für langwirksame Insulinanaloga wird in einer Reihe von Studien eine Reduktion der Hypoglykämierate nachgewiesen (siehe Tabellen 1 und 2).

Diabetes mellitus Typ 1

Die funktionelle Insulintherapie gilt als Goldstandard in der Behandlung des Typ-1-Diabetes, dies ist vor allem auf die Ergebnisse der DCCT/EDIC zurückzuführen. In dieser Studie konnte die signifikante Reduktion der Spätkomplikationsrate durch die funktionelle Insulintherapie mit einer verbesserten glykämischen Kontrolle gegenüber der konventionellen Insulintherapie bestätigt werden. Die striktere Kontrolle ist jedoch auch mit einem erhöhten Hypoglykämierisiko assoziiert. Allerdings kamen in der 1993 publizierten DCCT noch keine Insulinanaloga zum Einsatz. Als weitere wichtige Entwicklungen für den Diabetes mellitus Typ 1 gelten die technischen Verbesserungen der Insulinpumpentherapie sowie die Einführung der Glukosensortechnik in den klinischen Alltag.

Meta-Analysen zur Insulin-Pumpentherapie zeigen einen Vorteil hinsichtlich HbA1c-Reduktion und Hypoglykämierisiko für die Pumpentherapie auf.

Diabetes mellitus Typ 2

Entsprechend den Leitlinienempfehlungen der Österreichischen Diabetes Gesellschaft (ÖDG) besteht eine Indikation zur Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes bei einem Nichterreichen der glykämischen Zielwerte unter Behandlung mit oralen Antidiabetika. Eine Notwendigkeit zur Insulintherapie kann auch bei Kontraindikationen gegenüber oralen Antidiabetika bestehen, bei einer metabolischen Entgleisung oder wenn Komorbiditäten intermittierend vorliegen.

Als Vorteile von Insulin werden in den Leitlinien der ÖDG die hohe Effektivität in der antiglykämischen Therapie, das Fehlen einer Dosisobergrenze und die Flexibilität in der Behandlung bei einer Reihe von unterschiedlichen Insulintherapieformen angeführt. Dies gestattet eine Anpassung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten, unabdingbar ist die entsprechende Schulung.

Während für den Typ-1-Diabetes der Vorteil der funktionellen Insulintherapie in der DCCT klar bestätigt werden konnte, liegen für den Typ-2-Diabetes bislang keine Studien vor, die den Vorteil eines bestimmten Insulinregimes auf die Spätkomplikationsrate belegen würden. Einen einfach umsetzbaren Einstieg in die Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes stellt die Erweiterung der Behandlung mit oralen Antidiabetika durch Insulin dar, wie die Gabe eines Basisinsulins bzw. langwirksamen Insulinanalogons. In der 4 T-Studien, die die Basal-unterstützte orale Therapie (BOT) mit einer prandialen Insulingabe bzw. der Verabreichung von Mischinsulin verglich, zeigte während einer Beobachtungsdauer von drei Jahren die BOT-Therapie bei einer vergleichbaren HbA1c-Reduktion klare Vorteile hinsichtlich einer geringeren Gewichtszunahme und eines niedrigeren Hypoglykämierisikos.

Der Verlauf des Typ-2-Diabetes mit einer zunehmenden Einschränkung der endogenen Insulinsekretion erfordert meist eine Erweiterung und Anpassung der Insulintherapie an den aktuellen Glucophänotyp.

 

 www.oedg.at/oedg_leitlinien.html

Tabelle 2: Unterschiede der Risikoraten für schwere und nächtliche Hypoglykämien zwischen der Behandlung mit Insulinanaloga und anderen Therapien bei Erwachsenen mit Diabetes mellitus Typ 2
Risikoraten für Hypoglykämien im Vergleich bei Diabetes mellitus Typ 2
BehandlungZahl der StudienStichprobengrößeRR (95% CI)
Insulin lispro vs. Normalinsulin
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien


2
1


1.622
178


0,43 (0,08; 2,37)
1,63 (0,71; 3,73)
Insulin aspart vs. Normalinsulin
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien


1
1


121
93


0,39 (0,11; 1,36)
0,65 (0,28; 1,53)
Insulin glargin vs. NPH-Insulin (mit oralen Antidiabetika [OAD] in beiden Gruppen)
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien




7
7




2.866
2.532




0,66 (0,29; 1,48)
0,56 (0,47; 0,68)
Insulin glargin vs. NPH-Insulin
Nächtliche Hypoglykämien


1


518


0,78 (0,62; 0,98)
Insulin detemir vs. NPH-Insulin (mit OAD in beiden Gruppen)
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien



2
2



808
808



0,75 (0,03; 20,01)
0,53 (0,31; 0,91)
Insulin detemir vs. NPH-Insulin mit Insulin aspart vor den Mahlzeiten in beiden Gruppen

1


505

0,66 (0,45; 0,96)
Insulin detemir-Insulin aspart vs. NPH-Insulin+Normalinsulin
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien



1
1



394
394



1,02 (0,26; 4,02)
0,54 (0,30; 0,97)
Insulin detemir vs. Insulin glargin (mit oraler antidiabetischer Therapie)
Nächtliche Hypoglykämien



1



582



1,05
Quelle: Sumeet R et al, CMAJ 2009
Tabelle 1: Unterschiede der Risikoraten von schweren und nächtlichen Hypoglykämien zwischen Insulinanaloga und anderen Behandlungsformen bei Typ-1-Diabetes.
Risikoraten für Hypoglykämien im Vergleich bei Diabetes mellitus Typ 1
BehandlungZahl der StudienStichprobengrößeRR (95% CI)
Insulin lispro vs. Normalinsulin
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien


10
4


4.502
725


0,80 (0,67-0,96)
0,51 (0,42-0,62)
Insulin aspart vs. Normalinsulin
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien


4
1


1.814
118


0,83 (0,65-1,04)
0,55 (0,43-0,70)
Insulin lispro vs. Insulin aspart (CCI)
Nächtliche Hypoglykämien


1


87


1,20 (0,89-1,68)
Insulin glargin+lispro vs. NPH+Normalinsulin
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien


1
1


108
108


0,88 (0,48-1,61)
0,88 (0,71-1,10)
Insulin detemir vs. NPH-Insulin
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien


7
6


2.442
2.311


0,74 (0,58-0,96)
0,92 (0,85-0,98)
Insulin detemir+Insulin aspart vs. NPH+Normalinsulin
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien



1
1



595
595



1,05 (0,56-1,96)
0,65 (0,55-0,77)
Insulin detemir vs. Insulin glargin
Schwere Hypoglykämien
Nächtliche Hypoglykämien


1
1


320
320


0,25 (0,07-0,86)
0,94 (0,75-1,17)
Quelle: Sumeet R et al, CMAJ 2009

Von M. Lechleitner , Ärzte Woche 37 /2011

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