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Prof. Dr. Thomas Stulnig, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien
 
Diabetologie 30. August 2011

Diabetische Dyslipidämie: State-of-the-Art

Niedrige Zielwerte sind gerechtfertigt, weil Diabetespatienten in besonderem Ausmaß von einer suffizienten Lipidtherapie profitieren.

Diabetes mellitus geht mit einem enormen kardiovaskulären Risiko einher. Bereits 1998 wurde gezeigt, dass das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit Diabetes ohne bekannte koronare Herzkrankheit (KHK) dem Risiko von nichtdiabetischen Patienten entspricht, die bereits einen Myokardinfarkt erlitten haben. Demnach gilt Diabetes, und zwar besonders der Diabetes mellitus Typ 2, als „KHK-Äquivalent“ in der koronaren Risikostratifizierung. Der Schwerpunkt der Behandlungsoptionen liegt auf Statinen und Fibraten.

 

Das Risiko eines erneuten kardiovaskulären Ereignisses ist bei Patienten mit Diabetes, die bereits ein koronares Ereignis erlitten haben, nochmals zwei- bis dreifach erhöht. Dadurch ergeben sich insgesamt für Patienten mit Diabetes etwa fünffach erhöhte standardisierte kardiovaskuläre Mortalitätsraten.

Typ-2-Diabetes geht mit einer Reihe von kardiovaskulären Risiken einher, wobei die Dyslipidämie bei etwa zwei Drittel der Patienten vorhanden ist und wesentlich das kardiovaskuläre Risiko bestimmt. Die „typische“ diabetische Dyslipidämie ist charakterisiert durch erhöhte Serum-Triglyzeride, ein Ausdruck der erhöhten very low-density lipoprotein (VLDL)-Konzentration, niedriges high-density lipoprotein (HDL)-Cholesterin und das Auftreten von besonders atherogenen sogenannten small-dense-LDL.

Bei Vorhandensein von small-dense-LDL wird die Anzahl an atherogenen Lipoprotein-Partikeln unterschätzt, wenn – wie in der Klinik üblich – das LDL-Cholesterin und nicht Apolipoprotein B als Risikomarker bestimmt wird. In der klinischen Praxis bietet eine erhöhte Konzentration an Triglyzeriden einen Hinweis auf das Vorliegen von small-dense-LDL.

Möglichkeiten der Behandlung

Welche therapeutischen Optionen haben wir nun für die kardiovaskuläre Risikoreduktion bei diabetischer Dyslipidämie? Während eine Reihe von Diätinterventionen wie Reduktion von gesättigten Fettsäuren die Serumlipidwerte verbessern können, ist die Evidenz für einen klinischen Vorteil nur für langkettige Omega-3-Fettsäuren überzeugend, während trans-Fettsäuren einen Nachteil mit sich bringen. Ebenso müssen auch medikamentöse Interventionen dahingehend betrachtet werden, inwieweit sie das kardiovaskuläre Risiko reduzieren. Speziell für Patienten mit Diabetes mellitus gibt es für Statine und Fibrate qualitativ hochwertige Studien, auf die ich mich hier deshalb konzentriere.

Hauptsäule der Therapie: Statine

Statine reduzieren effektiv das LDL-Cholesterin, nur potente Vertreter haben auch geringe Effekte auf die Triglyzeride und/oder bewirken einen Anstieg des HDL-Cholesterins.

Neben Subanalysen von Diabetespatienten in großen Studien (HPS, 4S) zeigte etwa die CARDS-Studie eine signifikante 22-prozentige Reduktion des kardiovaskulären Risikos mit Atorvastatin bei Diabetespatienten. Eine Metaanalyse von Statindaten in randomisierten Studien erbrachte eine 21-prozentige kardiovaskuläre Risikoreduktion durch die Senkung des LDL-Cholesterins um 40 mg/dl. Ausdrücklich profitieren Patienten mit Diabetes auch von einer intensivierten im Vergleich zu einer moderaten Statintherapie. Somit stellen Statine die Hauptsäule der Lipidtherapie bei Diabetespatienten dar.

Die Datenlage für Fibrate ist bei Patienten mit Diabetes nicht so eindeutig. Fibrate senken die Serum-Triglyzeride effektiv, was mit einer geringen Erhöhung des HDL-C einhergeht. In der FIELD-Studie wurden Diabetespatienten mit Fenofibrat behandelt, wobei der primäre zusammengesetzte Endpunkt (nichttödlicher Myokardinfarkt oder KHK-Tod) nicht signifikant um elf Prozent gesenkt wurde (p = 0,16). Das nicht signifikante Resultat wurde zum Teil damit erklärt, dass im Lauf der Studie in der Placebogruppe mehr als in der Fibratgruppe Patienten mit Statinen behandelt wurden. Aber auch der Lipidarm der ACCORD-Studie, die Fenofibrat vor dem Hintergrund einer Statintherapie untersuchte, zeigte keine signifikante Reduktion des primären Endpunkts.

Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2010 von sechs randomisierten Studien zeigte eine signifikante zehnprozentige Verringerung von kardiovaskulären Ereignissen durch Fibrate. Eine Metaanalyse von Fibratstudien für das Kollektiv mit typischer Dyslipidämie (hohe Triglyzeride mit niedrigem HDL-Cholesterin) erbrachte eine 35-prozentige Reduktion koronarer Ereignisse. Ebenso zeigte sich in einer Metaanalyse von Patienten mit Diabetes, von denen ein großer Anteil eine entsprechende Dyslipidämie aufwies, eine 21-prozentige Verringerung des Myokardinfarkt-Risikos ohne Reduktion anderer kardiovaskulärer Morbiditäts- oder Mortalitätsursachen. Insgesamt scheinen also Fibrate bei Patienten mit diabetischer Dyslipidämie begrenzte Vorteile zu bringen.

Niedrige Zielwerte

Diabetespatienten gelten, wie eingangs erwähnt, zumindest als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten. Dementsprechend sollten alle Patienten mit Typ-2-Diabetes ein LDL-Cholesterin von < 100 mg/dl erreichen. Patienten mit Typ-2-Diabetes, die bereits ein kardiovaskuläres Ereignis hatten, eine chronische Niereninsuffizienz oder mehrere andere kardiovaskuläre Risikofaktoren aufweisen, gelten als Patienten mit höchstem Risiko und sollten ein LDL-Cholesterin von < 70 mg/dl erreichen. Patienten mit Typ-1-Diabetes und Nierenerkrankung (Mikroalbuminurie oder höher) sollten ebenfalls mit einem Statin behandelt werden.

In Anbetracht der hohen Prävalenz der diabetischen Dyslipidämie muss herausgestrichen werden, dass bei Triglyzeriden > 200 mg/dl ein Non-HDL-Cholesterinwert von 130 mg/dl bzw. 100 mg/dl bei Hoch- bzw. Höchstrisikopatienten angestrebt werden soll. Als wahrscheinlich bessere Alternative gelten Zielwerte für Apolipoprotein B von 100 mg/dl bzw. 80 mg/dl. Die niedrigen Zielwerte sind gerechtfertigt, da aufgrund des hohen absoluten kardiovaskulären Risikos Diabetespatienten in besonderem Ausmaß von einer suffizienten Lipidtherapie profitieren.

 

Zusammenfassung des Vortrags, gehalten am 2.7.2011 im Rahmen des 26. Internationalen Donausymposiums über Diabetes mellitus/ 6. Kongress der Zentraleuropäischen Diabetes-Gesellschaft.

Von Th. Stulnig , Ärzte Woche 35 /2011

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