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Magenbypass: A, Ösophagus; B, Magenpouch; C, alimentärer Schenkel (75-150cm); D, Restmagen; E, Pylorus/Duodenum; F, biliopancreatischer Schenkel; G, Jejuno-jejunostomie.
 
Diabetologie 24. August 2011

Metabolische ­Chirurgie

Eingriff zur Behandlung des Typ-2-Diabetes?

Diabetes mellitus Typ 2 ist eines der bedeutendsten Probleme im
21. Jahrhundert. Die Therapiemöglichkeiten sind vielfältig und Domäne der Inneren Medizin. Aufbauend auf den hohen Remissionsraten extrem übergewichtiger Typ-2-Diabetiker nach bariatrischen Eingriffen entwickelte sich in den vergangenen Jahren eine „Diabetes-Chirurgie" (Metabolische Chirurgie). Im Folgenden werden die Entstehungsgeschichte, die Mechanismen und die Effektivität bariatrischer Chi­rurgie in der Behandlung von Diabetes beleuchtet.

Der weltweit massiven Zunahme von Adipositas folgt eine Diabetes-Epidemie. Die effektivste Therapie für morbid adipöse PatientInnen, langfristig Gewicht zu verlieren, ist die bariatrische Chirurgie. Aufgrund der Remission bzw. Verbesserung zahlreicher Komorbiditäten und nicht zuletzt des Diabetes mellitus Typ 2 (DM2) kann somit von metabolischer Chirurgie gesprochen werden.

Das komplexe Regulationssystem von Hunger und Sättigung wird gerade intensiv beforscht: Einen Meilenstein in der Adipositasforschung stellte 1994 die Entdeckung von Lep­tin und dem Fettgewebe als endokrin hochaktivem Organ (viszerales Fettgewebe) – und eben nicht nur simplem Energiespeicher – dar. Die bariatrischen Operationen sind mit ihren positiven Effekten und vielfältigen Veränderungen im Haushalt der Adipozytokine, gastrointestinalen Hormone und vagalen Afferenzen ein wichtiger Teil dieser Forschung.

Schon 1955 fand sich der erste Bericht über eine unmittelbar postoperativ eintretende Verbesserung der diabetischen Stoffwechsellage nach subtotaler Gastrektomie. Mit dem massiven Anstieg bariatrischer Operationen (und somit auch Magenbypassoperationen) im ausgehenden 20. Jahrhundert wurde dieser Effekt „wiederentdeckt" (siehe Abbildung) und erweiterte den Schwerpunkt der Forschung um die zahlreichen mit Adipositas vergesellschafteten Komorbiditäten.

Effekte der metabolischen Chirurgie auf DM2

Bei morbid adipösen Patienten kommt es nach Magenbandoperation in 56,7 Prozent der Fälle zu einer Remission des Diabetes. Nach Magenbypassoperation und biliopankreatischer Diversion sogar in 80,3 Prozent bzw. 95,1 Prozent.

Remission wird i. A. als eine Normalisierung aller diabetesspezifischen Parameter (Nüchternblutzucker, HbA1c) ohne weitere Medikamenteneinnahme definiert. Eine Diabeteserkrankung > 10 Jahre sowie eine notwendige Insulinmedikation sind negative prädiktive Faktoren für eine postoperative Diabetesremission.

Normalisierung der Insulinresistenz

Der Magenbypass stellt derzeit die beste etablierte Option für DM2 in morbid adipösen Patienten bei gleichzeitig ausgewogener Nebenwirkungsrate dar. Er ist eine kombiniert restriktive (Begrenzung der Essmenge) und malabsorptive (Verminderung der Resorption) Methode, die zu einer dauerhaften Gewichtsreduktion von ca. zwei Drittel des Übergewichtes führt.

Metabolische Chirurgie wirkt aufgrund einer Vielzahl von Faktoren. Der wohl augenscheinlichste ist der Gewichtsverlust durch Kalorienrestriktion. Da es jedoch schon wenige Tage nach der Operation, noch bevor wesentlicher Gewichtsverlust eingetreten ist, zu einer Normalisierung der Insulinresistenz kommt, werden zur Zeit verschiedene Theorien mit Auswirkungen auf den gastrointestinalen Hormonhaushalt (GLP-1, GIP, PYY3-36, Ghrelin, …) untersucht. Diese basieren auf dem Inkretin-Effekt (GLP-1, GIP), demzufolge es bei oraler Glukoseaufnahme gegenüber intravenöser zu einem wesentlich höheren Insulinanstieg kommt. Durch Umgehung von Pylorus, Duodenum und proximalem Jejunum kommt die Nahrung rascher in das Ileum („Hindgut Theory"), wo es zu einer verstärkten Ausschüttung des Inkretins Glucagon Like Peptide 1 (GLP-1) kommt. Einer anderen Theorie zufolge wird durch Umgehung des proximalen Dünndarms („Foregut-Theory") die Ausschüttung eines bisher unbekannten „Anti-Inkretins" supprimiert.

Neue Erkenntnisse anwenden

Neue „diabeteschirurgische" Verfahren, wie etwa der duodenojejunale Bypass oder die ileale Transposition, versuchen diese gewonnenen Erkenntnisse in Form optimierter Operationsmethoden anzuwenden: Langzeitdaten oder größere Serien sind aber noch ausständig, so dass diese Verfahren ausschließlich im Rahmen von Studien angewandt werden sollten.

Trotz aller positiven Effekte sollten die Nebenwirkungen metabolischer Chirurgie nicht außer Acht gelassen werden: Eine lebenslange Nachsorge mit entsprechender Compliance ist unumgänglich. Auch ein Wiederauftreten eines DM2 Jahre nach der Operation bei z.B. ungenügendem Gewichtsverlust oder neuerlicher Gewichtszunahme liegt im Bereich des Möglichen.

Da es sich bei morbid adipösen Patienten nur um einen Bruchteil aller von DM2 betroffenen handelt und die Indikation zur bariatrischen Chirurgie erst ab einem BMI von ≥ 35 kg/m² mit Komorbiditäten (bzw. ≥ 40 kg/m² ohne Komorbiditäten) besteht, fokussiert sich die Forschung auf Patienten < 35 kg/m²: Mehrere Studien bestätigen die hohen Remissionsraten des Magenbypasses von morbid adipösen Typ-2-Diabetikern (Diabetes-Remission in ca. 81%) auch bei Adipositas I und DM2.

Diese exzellenten Ergebnisse haben ihren Niederschlag auch in den rezenten Empfehlungen der International Diabetes Federation gefunden: Bariatrische Chirurgie stellt eine geeignete Behandlung für Patienten mit einem schlecht einstellbaren DM2 und Adipositas II dar. Unter bestimmten Voraussetzungen kann sogar bei Adipositas I operiert werden.

Diesem Trend zu einem niedrigeren BMI wird auch in diversen nationalen Richtlinien Sorge getragen. So werden z. B. in der Schweiz bariatrische Eingriffe ab einem BMI von 35 ohne Komorbiditäten von den Krankenkassen bezahlt.

Der Magenbypass stellt derzeit die beste ­etablierte Option für DM2 in morbid adipösen Patienten bei gleichzeitig ausgewogener ­Nebenwirkungsrate dar.

Zusammenfassung

Metabolische Chirurgie ist eine sehr effektive Therapieform zur Behandlung des adipösen DM2. Der Magenbypass stellt die derzeit ausgewogenste Variante zwischen Remissionsraten von DM2 und Nebenwirkungen dar, dennoch ist eine lebenslange Nachsorge unabdingbar. Rezente Ergebnisse lassen eine Ausweitung der Indikation für derartige Eingriffe wahrscheinlich erscheinen.

Dr. Marcus Poglitsch und Doz. Dr. Gerhard Prager sind an der Universitätsklinik für Chirurgie, MedUni Wien, tätig.

FID 2011
6. Kongress der ­Zentraleuropäischen Diabetesgesellschaft
26. Internationales Donausymposium über Diabetes ­mellitus
30. Juni bis 2. Juli 2011 Universitätsspital Zürich

Von M. Poglitsch und G. Prager, Ärzte Woche 34/2011

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