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Disziplin braucht es beim Selbstmanagement des Diabetes. Zu regeln sind Ernährung und Medikation. Die richtige Balance zu finden ist oft nicht leicht.
 
Diabetologie 16. August 2011

Tiefstapeln beim HbA1c ist nicht immer sinnvoll

Aggressive Blutzuckersenkung bei älteren Diabetespatienten: Vielfach sind die Gefahren größer als der Nutzen für die Gesundheit.

Sehr alte Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 haben ein höheres Hypoglykämierisiko als jüngere. Vor allem wenn sie auch gebrechlich sind, kann es ratsam sein, sich mit einem HbA1c-Wert um die acht Prozent zu begnügen und die Sicherheit und Lebensqualität in den Vordergrund zu stellen.

 

In vielen Ländern wächst die Zahl betagter und hochbetagter Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2. In den Vereinigten Staaten etwa sind bereits mehr als 40 Prozent der erwachsenen Diabetiker über 65 Jahre alt, wie Prof. Dr. Bernhard Charbonnel von der Universität Nantes in Frankreich beim ADA-Kongress betonte. Das stellt die behandelnden Ärzte vor besondere Probleme bei der antidiabetischen Behandlung.

Von den Diabetesgesellschaften in Europa und Amerika werden ebenso wie in Österreich allgemein ein HbA1c-Wert von unter 6,5% bzw. unter 7% empfohlen. Durch die erhöhte Sterblichkeit bei intensiver antidiabetischer Therapie in der ACCORD-Studie sind allerdings Zweifel aufgekommen, ob diese Ziele für alle Patienten gelten sollen. Denn für ältere Menschen mit langer Diabetesdauer, Komorbiditäten und Folgekomplikationen sind Unterzuckerungen besonders gefährlich.

So heißt es beispielsweise auch in der Leitlinie der Deutschen Diabetes Gesellschaft: „Die Zielwerte für den Blutglukosewert bzw. den HbA1c-Wert sollten zusammen mit dem Patienten definiert werden und sich nach dem Wohlbefinden, dem Alter, dem Funktionsstatus, der Lebenserwartung und den primären Therapiezielen des Patienten richten.“

Hypoglykämierierisiko steigt mit dem Lebensalter

Ältere Patienten sind allgemein und vor allem bei Therapie mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin stärker hypoglykämiegefährdet als jüngere, daran erinnerte Charbonnel. In den Studien ACCORD und ADVANCE stieg das Risiko für Unterzuckerungen mit jedem zusätzlichen Lebensjahr bei Studienbeginn um drei Prozent, und dies sowohl bei intensivierter als auch bei Standardtherapie. Dafür kommen eine Reihe von Gründen in Frage. Zum Beispiel haben Ältere und vor allem jene mit langjährigem Diabetes häufiger kognitive Einschränkungen, was zu Problemen im Umgang mit der Medikation führen kann. In der Studie ADVANCE zum Beispiel stieg das Risiko für schwere Hypoglykämien mit dem Grad der kognitiven Einbuße der Diabetespatienten, und zwar um zehn Prozent pro verlorener Einheit im Mini-Mental-Status-Test, berichtete Endokrinologe Charbonnel bei der ADA-Jahrestagung in San Diego.

Hypo-Wahrnehmung

Es scheint so, dass Alterungsprozesse an sich schon ein erhöhtes Risiko für Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörungen bedingen. Die hormonelle Gegenregulation bei induziertem Unterzucker war beispielsweise in einer Studie bei Patienten im Alter über 65 Jahre nicht anders als bei 39- bis 64-Jährigen. Daher werde vermutet, so Charbonnel, dass das Gehirn im Alter physiologische hypoglykämiebedingte Veränderungen einfach schlechter wahrnimmt. Hinzu kommt: Die meisten Typ-2-Diabetiker erkranken mittlerweile zwischen dem 40. und 55. Lebensjahr an Diabetes. Als betagte Patienten haben sie dann eine lange Krankengeschichte auch mit Hypoglykämien, was das Risiko für Wahrnehmungsstörungen ebenfalls erhöht.

Verschärfend wirkt auch, dass es Assoziationen zwischen Hypoglykämien und vielen Erkrankungen gibt, für die Ältere ohnehin prädestiniert sind: körperliche Funktionseinschränkungen, Frakturen, ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko, Demenz und Depression sowie erhöhte allgemeine Morbidität. Allerdings, so Charbonnel, könne man aus einer Assoziation natürlich nicht zwangsläufig auf eine Kausalbeziehung schließen.

Therapienutzen Lebensverlängerung?

All diesen Risiken steht die Frage gegenüber: Welcher Nutzen wäre von einer intensiven Blutzuckerkontrolle bei älteren Menschen zu erwarten? Charbonnel erinnerte hier an die UKPD-Studie. Sie hatte ergeben, dass eine intensive Blutzuckerkontrolle allenfalls erst langfristig einen Vorteil bei makrovaskulären Folgekomplikationen erbringen kann, also erst nach mindestens zehn Jahren. Er schloss aus den Ergebnissen einer Metaanalyse der Studien ACCORD, VADT, ADVANCE und UKPDS zum makrovaskulären Nutzen nach fünf Jahren Therapie: Speziell bei über 65-Jährigen mit einem HbA1c-Ziel unter 7,5% ist beim kardiovaskulären Outcome kein Vorteil zu erreichen. So müssten zum Beispiel 1.000 Patienten über fünf Jahre intensiv statt standardisiert antihyperglykämisch therapiert werde, um sieben Fälle von KHK zu verhindern. Es würden aber vier zusätzliche kardiovaskuläre Tode und 47 schwere Hypoglykämien verursacht. „Diese Daten lassen vermuten, dass der Nutzen einer intensiven Glukosesenkung im Hinblick auf die Lebensverlängerung nur Tage ausmacht“, sagte Charbonnel.

Schlussfolgerung

Charbonnels Fazit vor diesem Hintergrund: Bei vielen älteren Patienten überwiegen die Risiken einer strikten Blutzuckerkontrolle den Nutzen.

Für alte gebrechliche Diabetiker sollten eine möglichst gute Lebensqualität und die Vermeidung von Hypoglykämien die wichtigsten Ziele sein. Dabei sei eine orale Mono- oder duale Kombitherapie mit Substanzen, die Unterzuckerungen nicht fördern wie Metformin und DPP-4-Hemmer, soweit zugelassen, die beste Option. Bei den DPP-4-Hemmern wird die Datenbasis bei über 65-Jährigen immer stabiler. Sei eine Insulintherapie unumgänglich, sollte ein Basalinsulin mit gleichmäßigem Wirkprofil verwendet werden wie Glargin oder Detemir. „Ein HbA1c um 8% oder auch darüber kann bei diesen Patienten besser sein als eine aggressive Blutzuckersenkung.“

Literatur:
1. Miller ME, Bonds DE, Gerstein HC et al. BMJ 2010;340:b5444. doi: 10.1136/bmj.b5444.
2. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H. J Clin Endocrinol Metab 1994;78(6):1341-8.
3. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H. Diabetes. 1994;43(3):403-10.
4. Matyka K, Evans M, Lomas J et al. Diabetes Care1997;20(2):135-41.
5. Bremer JP, Jauch-Chara K, Hallschmid M et al. Diabetes Care2009;32(8):1513-7.
6. Diabetologia.2009;52(11):2288-98. ControlGroup, Turnbull FM, Abraira C et al.
7. Yudkin JS, Richter B, Gale EA. Diabetologia. 2010;53(10):2079-85.

 

Quelle: Symposium „Intensive treatment of diabetes – focus on prevention of hypoglycemia”, 26.6.2011, ADA-Jahrestagung in San Diego, USA.

 

http://professional.diabetes.org/

springermedizin.de/IS , Ärzte Woche 29/33/2011

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