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Insulinresistenz und Diabetes erhöhen das Risiko für Folgeerkrankungen. Oft müssen Patienten deshalb jeden Tag eine Vielzahl von Tabletten einnehmen. Aber mit der Zahl der zu schluckenden Präparate sinkt die Compliance.
 
Diabetologie 1. Juni 2011

Volle Dosis

Wie viele Tabletten schlucken die Patienten?

Diabetes geht sehr häufig mit Komorbiditäten einher, weswegen betroffene Patienten oft mehrere Arzneien gleichzeitig einnehmen müssen. Auch zusätzliche, vom Diabetes unabhängige Erkrankungen können zur Multimedikation beitragen. Ein Weg zur Erhöhung der Einnahmewahrscheinlichkeit ist die Verschreibung von Kombinationspräparaten.

 

Der Diabetes mellitus, insbesonders der Typ-2-Diabetes, stellt nicht nur eine sehr häufige, sondern auch wegen der vielfältigen Organkomplikationen eine gefürchtete Stoffwechselstörung dar. Ganz überwiegend ist der Typ-2-Diabetes (DM2) ein Symptom des Metabolischen Syndroms, bei dem auf Basis der Insulinresistenz (IR) sich ein progressiver Betazellschaden dazugesellt. Beide Störungen führen gemeinsam über Vorstadien zum manifesten Typ-2-Diabetes.

Allein schon die IR führt zu einer Reihe von atherogenen Risikofaktoren (siehe Tabelle), die zu kardiavaskulärer Erkrankung führen. So konnte 2005 eine Untersuchung bei niedergelassenen Ärzten in Deutschland an 1.065 DM2-Patienten ein erschreckendes Bild bezüglich Risikofaktoren und bereits vorhandener Organschäden bzw. Ereignisse aufweisen: 14 Prozent hatten eine pAVK, elf Prozent einen Insult und sechs Prozent einen Herzinfarkt erlitten.

Ein ganz besonderes Problem stellt die diabetische Neuropathie dar, die sich meist in ihrer sensomotorischen Form bei den unteren Extremitäten manifestiert. Da angegebene Symptome oft fehlgedeutet werden und nach neurologischen Defiziten nicht gezielt gesucht wird, ist das Auftreten eines diabetischen Fußes mit orthopädischen Deformitäten, offenen Läsionen, Infektionen und gelegentlich auch Amputationen durchaus noch häufig. Ein weiterer Aspekt ist die bei DM2-Patienten häufig anzutreffende Depression, die in ihrem klinischen Erscheinungsbild recht unterschiedlich imponieren kann. Über die Ursache-Wirkungsbeziehungen zwischen Depression und Diabetes sind die Angaben noch recht unterschiedlich.

Zusätzlich finden sich bei rund 85 Prozent der übergewichtigen oder adipösen DM2-Patienten Adipositas-assoziierte Komorbiditäten wie prämature Überlastungsbeschwerden des Stütz- und Bewegungsapparates, Venenleiden der unteren Extremität, Gallenleiden, Endometrium- und Dickdarmkarzinom, Schlafapnoe-Syndrom u.v.a.

Problem Polypharmazie

Zur medikamentösen Behandlung des Diabetes selbst, der Lipidstoffwechselstörung, der arteriellen Hypertonie, einer ev. Depression kommen noch Maßnahmen der Sekundärprävention nach kardiovaskulären Ereignissen hinzu, und das führt zur notwendigen Einnahme einer Vielzahl von Medikamenten. Vieles wäre durch Änderung des Lebensstils auch erreichbar, die Erfahrung zeigt allerdings, dass die Möglichkeiten einer rechtzeitigen Lebensstiländerung meistens nicht ergriffen werden. Dieser Reigen der Polypharmazie wird gelegentlich erweitert durch die Behandlung von Adipositas-assoziierten Erkrankungen oder solchen, die eigenständig zusätzlich auftreten wie z. B. ein Morbus Parkinson oder eine Multiple Sklerose.

Ein weiterer Grund für die Verschreibung vieler Medikamente ist, neben der mit dem Alter zunehmenden Polymorbidität, der Versuch einer Zielwerterreichung. In einer Untersuchung von J. Hosie 1995 zeigte sich, dass Hypertoniker in 90 Prozent den Zielwert für erreicht glaubten, ihre behandelnden Ärzte in 75 Prozent, tatsächlich war der Zielwert aber in unter 40 Prozent der Fälle erreicht. Eine in Österreich durchgeführte Untersuchung von Schmeiser-Rieder 2000 zeigte, dass von den damals ca. 500.000 behandelten Hypertonikern nur ca. 200.000 suffizient eingestellt waren.

Nicht anders sieht es bei der Lipidbehandlung aus. Bei der in 15 Ländern Europas an ca. 5.400 Patienten gemachten EUROSPIRE II Studie (2001) lag die Zielwerterreichung von Lipidparametern zwischen 31 und 70 Prozent im Schnitt bei 51 Prozent. In der L-TAP Studie 2000 an 8.274 Patienten mit Hyperlipidämie lag für das LDL-Cholesterin die Zielwerterreichung bei Patienten mit niedrigem Risiko für KHK bei 68 Prozent, bei solchen mit hohem Risiko bei 37 Prozent und bei solchen mit bereits vorhandener KHK bloß bei 18 Prozent.

Einer der Gründe für diese bescheidenen Erfolge liegt in der Notwendigkeit einer Kombinationsbehandlung, um Zielwerte (oft in verschiedenen Bereichen) zu erreichen. So hatten in der HOT Studie 1998 zu Beginn 41 Prozent der Behandelten eine antihypertensive Kombinationstherapie, am Ende aber 68 Prozent eine solche. Mit 142/83 mmHg Blutdruck war der Zielwert jedoch immer noch nicht ganz erreicht.

Geringe Wahrscheinlichkeit der Einnahme nach Vorgabe

Mit zunehmender Anzahl verordneter Tabletten sinkt wegen mangelnder Compliance die Wahrscheinlichkeit, dass sie auch nach Vorgabe eingenommen werden. In einer historischen Untersuchung dazu zeigte J. Holzgreve 1980, dass, so eine Tablette verordnet wird, die Einnahmewahrscheinlichkeit 86 Prozent beträgt, bei vier verordneten Tabletten sinkt diese auf 25 Prozent. In einer Diabetespopulation, bei der es neben der Diabetesbehandlung gilt, Risikofaktoren zu minimieren sowie Sekundärprophylaxe und Organprotektion zu betreiben, ist die Verordnung von 15, ja 20 Tabletten pro Tag keine Seltenheit.

Es drängt sich daher die Frage auf, wie man in einer solchen Situation Abhilfe schaffen kann. Dazu können vier Vorschläge unterbreitet werden:

  1. Revision der laufenden Medikation auf Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit (Ausmisten),
  2. Aufklärung der Patienten darüber, wofür oder wogegen einzelne Medikamente verordnet sind. Besprechung der Wahrscheinlichkeit des Auftretens relevanter Nebenwirkungen, um Patientenängste zu relativieren.
  3. Verwendung von Kombinationspräparaten, die bis zu drei Wirksubstanzen in variabler Dosierung enthalten. Allein die Kombination zweier Substanzen in einer Tablette hat in einer Untersuchung von R. Wanowich 2004 die Medication Possession Rate (MPR) von 69 Prozent für die Einzelsubstanzen auf 88 Prozent für deren Kombination heben können.
  4. Die Verwendung von Tablettendispensern kann nach deren sorgfältiger Befüllung sehr nützlich sein, um die Einnahme nicht zu vergessen und die Reihenfolge nicht zu verwechseln. Der Umgang mit solchen Dispensern (Tagesdispenser, Wochendispenser, Reisedispenser) sollte aber den Patienten von einer Person aus dem medizinischen Fachbereich genau erklärt werden.

 

Prof. Dr. Mario Francesconi ist

ärztlicher Leiter der Sonderkrankenanstalt Rehabilitationszentrum Alland für Stoffwechsel- und Stütz-, Bewegungserkrankungen der Pensionsversicherungsanstalt.

Atherogene Risikofaktoren assoziiert mit Insulinreistenz
Abdominelle Fettleibigkeit ↑ WHR, ↑ FFA, ↑ TNFα,  ↑ Resistin, Adiponektin ↓ Testosteron
Dyslipidämie  ↑ FFA,  ↑ Triglyceride,  ↑ Small dense LDL ↓ HDL, ↓ Large (buoyant) LDL
Hypertonie  ↑ Blutdruck, Non-Dipping
Entzündung  ↑ C-reaktives Protein,  ↑ Matrix Metalloproteinase-9
Oxidativer Stress  ↑ Oxidierte LDLs und F2-Isoprostane
Endotheliale Dysfunktion  ↑ PAI-1,  ↑ Cellular adhesion molecules
Koagulation  ↑ Fibrinogen,  ↑ PAI-1,  ↑ tPa, F VII (IX)
Hyperglykämie  ↑ AGEs,  ↑ Zirkulierende AGE-Derivate, RAGE
Hyperinsulinämie ↑ Plasma (Pro-) Insulin (Prä- und Frühdiabetes)
Mikroalbuminurie ↑ Albumin-Ausscheidung über Harn
Adaptiert aus Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115-126, Festa A et al. Circulation 2000; 102: 42-47
Es wurde eine Anzahl von atherogenen Risikomarkern gefunden, die mit Insulinresistenz einhergehen. Diese tragen zu einer verringerten vaskulären Reaktivität und damit zur Entstehung und Progression der Atherosklerose bei. Die Insulin Resistance Atherosclerosis Study, IRAS, zeigte einen positiven Zusammenhang zwischen Insulinresistenz und CRP-Spiegel bei Nichtdiabetikern und ebenso zwischen Insulinresistenz und Intima-Dicke der Karotiswand, ein Indikator für Athersosklerose.

WHR (waist-hip ratio): Das Verhältnis zwischen Taillen- und Hüftumfang gilt als Maß für die abdominelle Fettleibigkeit. Ein erhöhter Wert ist ein Indikator für ein höheres Risiko für Herzerkrankungen.
FFA (free fatty acids, freie Fettsäuren): Freie Fettsäuren spielen eine wichtige physiologische Rolle in der Skelettmuskulatur, in Herz, Leber und Pankreas. FFA-Spiegel können sich sowohl auf die Insulinresistenz als auch auf die Insulinsekretion auswirken.
TNFα (Tumornekrosefaktor alpha): Dieses Zytokin spielt eine Schlüsselrolle bei der Vermittlung einer pathologischen Entzündung. Es beeinflusst eine Vielzahl von katabolen Effekten, welche die Insulinwirkung beeinträchtigen, die Lipolyse steigern und die GLUT4-Expression blockieren können.
TG (Triglyzeride), LDL (low density lipoprotein), HDL (high density lipoprotein)
CRP (C-reaktives Protein): Ein Marker systemischer Entzündungsreaktionen.
MMP-9 (Matrix Metalloproteinase-9): Matrixmetalloproteinasen gehören zu einer Familie von membrangebundenen Zink-Endopeptidasen. Diese Enzyme können alle Komponenten der extrazellulären Matrix abbauen.
PAI-1 (Plasminogenaktivator Inhibitor-1): PAI-1 ist a wichtiger Regulator der Plasminogenaktivierung und spielt eine Rolle bei der Blutgerinnung.
tPa (gewebespezifischer Plasminogenaktivator): tPa ist am Blutgerinnungsprozess beteiligt. Er löst die Umwandlung von Plasminogen in Plasmin aus, der wichtigste Effektor bei der Fibrinolyse.
AGE (advanced glycation endproduct): Diese Liganden binden an die Rezeptoren für Advanced Glycation Endprodukte (RAGE) auf der Zelloberfläche. RAGE spielen möglicherweise eine Rolle bei der Entwicklung von diabetischen Komplikationen.
Referenzen:
1. Ross R. N Engl J Med 1999; 340: 115–126.
2. Festa A et al. Circulation 2000; 102: 42–47.
3. Boden G, Shulman GI. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl 3): 14-23.

Von Prof. Dr. Mario Francesconi, Ärzte Woche 22 /2011

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