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Frühzeitige Intervention kann Amputationen oftmals verhindern.
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Doz. Dr. Afshin Assadian Vorstand der Abteilung für Gefäßchirurgie, Wilhelminenspital, Wien

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Prof. Dr. Hans-Jörg Trnka Fußzentrum, Wien

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Prof. Dr. Gerald Zöch Abteilung für Chirurgie, Donauspital, Wien

 
Diabetologie 4. Mai 2011

Sinnlose Amputationen vermeiden

Ein Amputationsregister soll als Grundlage zur Erstellung von Behandlungspfaden bzw. Algorithmen zur Indikationsstellung von Majoramputationen dienen.

Zahllose Amputationen, vor allem im Zusammenhang mit Folgeerkrankungen des Typ-2-Diabetes, könnten durch eine Wundbehandlung „lege artis” sowie entsprechende gefäßchirurgische oder orthopädische Interventionen vermieden werden. Ein Amputationsregister, initiiert von der Österreichischen Gesellschaft für Wundbehandlung (AWA) gemeinsam mit den Fachgesellschaften für Gefäßchirurgie und Orthopädie, könnte dazu beitragen, wie auf einer Pressekonferenz betont wurde.

 

Majoramputationen nehmen auch in Österreich zu. So stieg ihre Anzahl von 2002 bis 2006 von 29 auf 32 pro 100.000 Einwohner, das entspricht einer Steigerung um 10,62 Prozent. Grundlage dieser Zahlen sind die von der Statistik Austria gelieferten Daten der „Medizinischen Einzelleistung“: Unterschenkel-Amputation, Knieexartikulation und Oberschenkel-Amputation. Diagnosezuordnungen sind dabei jedoch nicht möglich, etwa 60 Prozent könnten für Patienten mit Diabetischem Fuß-Syndrom (DFS) angenommen werden, was 19 Amputationen pro 100.000 Einwohner entspricht. In Deutschland liegt der Wert für dieses Krankengut bei 32 pro 100.000 Einwohner, im gesamten UK-Bereich hingegen bei nur 6-11 pro 100.000. Für beide Länder liegen jedoch auch nur geschätzte Werte vor.

Ein österreichweites Register

„Mit einem österreichweiten Amputationsregister könnte der Ist-Zustand bezüglich Ursache, Grundkrankheit Verweildauer etc. und für Patienten mit DFS erstmals valide Daten erhoben werden“, betonte Prof. Dr. Gerald Zöch, AWA-Generalsekretär und Facharzt für Plastische Chirurgie an der Abteilung für Chirurgie im Donauspital in Wien. Die bereits 1989 in der „St. Vincent-Deklaration“ gestellte Forderung nach Senkung der Amputationsrate um 50 Prozent beim DFS wurde bisher nicht nachweislich erfüllt. „Es geht aber nicht nur um eine Senkung der Amputationsrate, sondern auch um die Sicherung der Lebensqualität der Patienten nach einer unvermeidbaren Amputation“, unterstrich Zöch. So sind etwa 40 Prozent der Patienten nach einer Majoramputation immobil und auf fremde Hilfe angewiesen, und 77 Prozent der Fuß-amputierten Diabetiker über 70 Jahre können nicht in häusliche Pflege entlassen werden. Nach 6,5 Jahren sind 75 Prozent aller Patienten mit Majoramputationen verstorben. Auch die perioperative Letalität liegt bei diesen Interventionen noch immer bei 20-36 Prozent.

Ziel der Einrichtung eines Gesundheitsregisters ist daher, alle Amputationsfälle zu erfassen und zu analysieren, um auf dieser realen Basis zu erheben, welche Spezialisten in welcher Dichte benötigt werden und wo exakt in der Versorgung jene Fehler passieren, die zu den vermeidbaren Amputationen führen.

Voraussetzungen zur Senkung der Amputationsraten

Im Gegensatz zu anderen EU-Ländern sind in Österreich spezielle „Wund- bzw. Fußambulanzen“ nur an einigen wenigen Abteilungen angesiedelt. Ebenso ist die gefäßmedizinische Versorgung im Allgemeinen und die gefäßchirurgische Behandlung im Besonderen derzeit nur auf einige Zentren beschränkt. Auch mangelt es an gefäßchirurgisch therapeutischen Valenzen, und – was noch schlimmer wiegt – sinnvolle und etablierte Verfahren, sowohl endovaskulär wie offen chirurgisch, werden Patienten häufig gar nicht angeboten. Dies geschieht überwiegend mangels Kenntnis vorhandener Möglichkeiten.

„Aus Sicht der Gefäßchirurgie hat sich unser Fach im letzten Jahrzehnt enorm entwickelt“, betonte Doz. Dr. Afshin Assadian, Vorstand der Abteilung für Gefäßchirurgie im Wilhelminenspital, Wien. Vor allem haben endovaskuläre Interventionen viele alte operative Verfahren ersetzt und Indikationen haben sich verschoben. „Die ,neue‘ Gefäßchirurgie ist gleichzeitig komplexer geworden, die Eingriffe ermöglichen Erfolge, die es früher nicht gab. Davon wissen Patienten in der Regel nichts und auch viele Ärzte haben davon wenig Kenntnis. Tatsächlich könnte die Gefäßchirurgie einen erheblichen Anteil daran haben, die Zahl der Amputationen zu vermindern“, so der Experte. „Besonders besorgniserregend ist auch die völlig fehlende Awareness der Gesellschaft, dass wir in aller Stille in einen ,Diabetes-Supergau‘ gleiten.“

Der wesentlich frühere Beginn der Erkrankungen und die steigende Lebenserwartung lassen die Zahl der Problempatienten steigen. Internationale Daten zeigen, dass nur etwa 40 Prozent der gefährdeten Diabetespatienten einem Gefäßchirurgen vorgestellt werden, ein etwa gleicher Prozentsatz wird ohne engere Abklärung einfach amputiert.

„Medizinpolitisch benötigen wir daher deutlich mehr Konsensus und Interdisziplinarität – die Probleme wachsen deutlich rascher als die Gegenmaßnahmen. Daher ist eine Entwicklung der Zentrumsbildung mit hohen Fallzahlen und somit verbesserten Ergebnissen generell zu begrüßen. Dadurch kann das Machbare mit dem Sinnvollen verknüpft werden“, unterstrich Assadian.

Zu selten und vor allem viel zu spät

„Die Orthopädie wird in der Betreuung diabetischer Patienten und deren spezieller Problemstellungen nicht nur viel zu selten, sondern vor allem auch viel zu spät hinzugezogen“, bedauerte Prof. Dr. Hans-Jörg Trnka, Fußzentrum Wien. So sind in vielen Fußambulanzen vorwiegend Internisten und Dermatologen tätig, aber keine Orthopäden. Dadurch fehlt in diesen Institutionen häufig die notwendige Kompetenz in der Bewertung orthopädischer Problemstellunge. Amputationen statt möglicher Rekonstruktion sind oft die Folge.

Problematisch kann beispielsweise das Vorliegen einer Neuropathie sein, wodurch zuerst Druckstellen und Blasen entstehen, die in der Folge aber Verletzungen und Ulzera hervorrufen und im schlimmsten Fall zu einer Amputation führen können. Entlastende Einlagen und vor allem geeignetes Schuhwerk, das auf die spezielle Situation Rücksicht nimmt, können hier im Vorfeld vorbeugend wirken.

Es gibt aber auch Spezialfälle wie den Charcot-Fuß, der oft vom Internisten als Erysipel und vom Dermatologen als Thrombose verkannt und damit häufig falsch behandelt wird. „95 Prozent der Charcot-Patienten sind Diabetiker und benötigen dringend eine Entlastung“, so Trnka.

Weiters kann einer Ulkusbildung speziell auf der Fußsohle häufig ein Löschwiegenfuß zugrunde liegen. Er zerstört die Haut durch ständige Druckquetschung, sodass auch die beste konventionelle Wundtherapie vergeblich ist. „In Kooperation mit dem Wundzentrum Döbling werden solche Patienten einer speziellen Operation unterzogen, die Fehlstellungen korrigiert und so die Abheilung des Ulkus ermöglicht“, betonte der Experte.

Die Forderung der Orthopäden ist daher die Etablierung interdisziplinär ausgerichteter Diabeteszentren, in denen alle betroffenen Fachrichtungen ihre Kompetenz ausreichend einbringen können. „Denn derzeit befinden wir uns auf so etwas wie einer schiefen Ebene, die sich deutlich zu Ungunsten der Patienten neigt, wenn wesentliche Fachrichtungen in die Betreuung der Diabetiker nicht eingebunden werden“, so Trnka.

 

Quelle: Pressekonferenz „Sinnlose Amputationen” der Österreichischen Gesellschaft für Wundbehandlung, 28. April 2011, Wien

Von Dr. Friederike Hörandl, Ärzte Woche 18 /2011

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