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Diabetologie 2. März 2011

Ein unseliges Paar: Diabetes und Depression

Bei depressiven Patienten mit Diabetes potenziert sich das erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.

Depressionen treten bei Menschen mit Diabetes gehäuft auf. Therapieverhalten, Blutzuckereinstellung und langfristige Prognose des Diabetes werden durch die Depression negativ beeinflusst. Dies gilt auch für Patienten mit erhöhter Depressivität. Die rechtzeitige Diagnose einer Depression bzw. einer erhöhten Depressivität sowie das Einleiten einer adäquaten Behandlung der Depression bei Diabetespatienten ist wichtig, um negative Folgen für Patienten und Gesundheitssystem zu vermeiden.

 

Die Prognose des Diabetes hängt zu einem großen Teil davon ab, inwieweit es dem Betroffenen gelingt, sich immer wieder motiviert um die Behandlung des Diabetes zu bemühen. Depressionen stellen hierbei eine große Barriere dar, da sie sowohl die Motivation zur Behandlung als auch die Durchführung der Therapiemaßnahmen nachhaltig erschweren.

Depression als Diabetesrisiko

Es kann als gesichert gelten, dass für Patienten mit affektiven Störungen ein erhöhtes Risiko besteht, an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken. Da Depression als ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes betrachtet werden muss, sollten Menschen mit einer erhöhten Depressivität bzw. klinischen Depression in der Praxis gezielt auf eine gestörte Glukosetoleranz bzw. einen Typ-2-Diabetes hin untersucht werden. Weiterhin sollte bei diesen Personen bei der Wahl einer antidepressiven Pharmakotherapie neben der erwünschten Wirkung sowohl auf die klinische Symptomatik als auch auf das Risiko einer relevanten Gewichtszunahme sowie eines negativen Einflusses auf den Glukosestoffwechsel geachtet werden.

In der amerikanischen Präventionsstudie „Diabetes Prevention Program“ (DPP) erwies sich die Einnahme von Antidepressiva in einer Teilpopulation als Risikofaktor für die Diabetesmanifestation. Einen weiteren Hinweis auf ein Diabetesrisiko im Zusammenhang mit der Einnahme von Antidepressiva gibt die Untersuchung von Andersohn et al., bei der die Daten der „U.K. General Practice Research Database“, die anonymisierte Daten von etwa sechs Prozent der britischen Bevölkerung enthält, geprüft wurden. Untersucht wurde eine Kohorte von 165.958 Patienten mit einer Depression (älter als 30 Jahre; kein Diabetes zum Zeitpunkt des Kohorteneintritts bzw. der Depressionsmedikation), denen im Zeitraum von 1990 bis 2005 mindestens ein neues Antidepressivum verschrieben wurde. Hierbei ergab sich, dass Patienten mit einer langen Dauer (>24 Monate) einer Depressionsmedikation in moderaten bis hohen Tagesdosen ein deutlich erhöhtes Diabetesrisiko aufwiesen. Dieser Zusammenhang bestand sowohl für trizyklische Antidepressiva (RR: 1,77; 95%-CI: 1,21–2,59) als auch für Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (RR: 2,06; 95%-CI: 1,20–3,52). Eine antidepressive Medikation über kürzere Zeiträume oder mit nur geringeren Tagesdosen war jedoch nicht mit einem erhöhten Depressionsrisiko assoziiert.

Diabetes als Depressionsrisiko

Aufgrund der aktuellen Studienlage ist ebenso davon auszugehen, dass Diabetespatienten ein deutlich erhöhtes Risiko aufweisen, eine Depression zu entwickeln. In einer Metaanalyse von Anderson et al. zur Prävalenz der Depression bei erwachsenen diabetischen Patienten wurden insgesamt 42 vornehmlich Querschnittsstudien zusammengefasst. Die Autoren kamen zu der Schlussfolgerung, dass im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung Menschen mit Diabetes ein etwa doppelt so hohes Risiko aufweisen, an einer Depression zu erkranken. Jeder achte Diabetespatient (zwölf Prozent) wies eine behandlungsbedürftige klinische Störung auf, während etwa jeder dritte Diabetespatient eine erhöhte Depressivität aufwies.

Dieses erhöhte Risiko hatte auch Bestand, nachdem wichtige Einflussfaktoren für das Auftreten einer Depression, wie Alter, Geschlecht, Population und Erhebungsmethode, kontrolliert wurden. In einer weiteren Metaanalyse von Ali et al. konnte für Personen mit Diabetes eine Risikoerhöhung um 60 Prozent ermittelt werden, an einer Depression zu leiden. Für den deutschsprachigen Raum konnten diese Daten in einer bevölkerungsbasierten Stichprobe und einer klinischen Stichprobe bestätigt werden. In Deutschland weisen in der Allgemeinbevölkerung entsprechend epidemiologischer Studien bezogen auf die letzten sechs Wochen (Punktprävalenz) etwa sechs Prozent eine behandlungsbedürftige depressive Störung auf, während etwa 18 Prozent im Verlauf des Lebens zumindest an einer klinisch relevanten depressiven Störung erkranken. Hingegen ergab sich in einer Auswertung einer repräsentativen Untersuchung in Deutschland bei Diabetespatienten eine Prävalenz klinisch depressiver Störungen von zehn Prozent. Eine Untersuchung bei stationär behandelten Diabetespatienten in einer Diabetesfachklinik ergab eine Prävalenz klinisch affektiver Störungen von 12,6 Prozent, zusätzlich wiesen etwa 20 Prozent eine erhöhte Depressivität auf.

Keine Unterschiede zeigen sich in der Ausprägung der Depressivität und in der Prävalenz der Depression zwischen Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes. Neben den klassischen Risikofaktoren für Depression (weibliches Geschlecht, alleine lebend, jüngeres Lebensalter, niedriger sozioökonomischer Status) ist eine Depression bei Patienten mit erhöhten HbA1c-Werten, Vorhandensein von Folgekomplikationen, Hypoglykämieproblemen und Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes assoziiert.

Genetische Faktoren

Es gibt eine Reihe von Hinweisen, dass Diabetes und Depression eine gemeinsame Ursache bzw. wechselseitige Faktoren zugrunde liegen. Genetische Untersuchungen konnten zeigen, dass bestimmte Allelkombinationen (z. B. Angiotensin-Converting-Enzym, ACE) sowohl zu metabolischen Erkrankungen als auch zu depressiven Episoden prädisponieren. Depressive Störungen gehen häufig mit einer Hyperaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA-Achse) einher, was dazu führt, dass vom Hypothalamus zu viel Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) und Vasopressin (antidiuretisches Hormon) ausgeschüttet werden. Dies bewirkt in der Hypophyse die Freisetzung von adrenocorticotropem Hormon (ACTH), welches die Cortisolbildung in der Nebenniere zur Folge hat.

Cortisol reduziert die extrahepathische Glukoseutilisation, die hepathische insulininduzierte Suppression der Glukoseproduktion und die Hemmung der Lipolyse von Fettdepots, was mit einer Blutzuckererhöhung und einer Steigerung der Insulinresistenz einhergeht – letztere stellt einen wesentlichen Faktor bei der Entstehung des Typ-2-Diabetes und der Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen dar.

Ätiologiemodell

Aufgrund unterschiedlicher Formen und Ausprägungen der Symptomatik wird ein multifaktorielles Ätiologiemodell angenommen, bei dem sich genetische, biologische, psychische und soziale Faktoren auf unterschiedlichen Ebenen im Hinblick auf prädisponierende, auslösende und aufrechterhaltende Faktoren wechselseitig beeinflussen (Vulnerabilitäts-Stress-Coping-Modell). Hierbei wird postuliert, dass bestimmte Vulnerabilitätsfaktoren die Fähigkeit einer Person einschränken, mit den mit der Erkrankung verbundenen Anforderungen und Belastungen gut zurechtzukommen.

Zu den prädisponierenden Faktoren können sowohl Persönlichkeitsfaktoren, wie erhöhte Ängstlichkeit, das Ausmaß an sozialer Integrität, der Sozialstatus, aber auch biographische Erfahrungen wie belastende oder traumatische Erfahrungen, Verlusterlebnisse, zählen. Durch den Diabetes und die notwendigen Behandlungsmaßnahmen können vor dem Hintergrund der bisherigen Entwicklung und Lebensgeschichte auch Ängste vor Autonomieverlust, Kontrollverlust, Abhängigkeit und Verlust der körperlich-psychischen Integrität entstehen, die das Auftreten einer Depression fördern.

Herausforderung für Patienten

Die Auseinandersetzung mit der Erkrankung ist für Diabetespatienten eine Herausforderung. Sie gelingt oft deutlich schwerer, wenn auch andere Belastungen im Leben wie Arbeitslosigkeit oder komorbide psychische Erkrankungen vorliegen. Häufig ist zu beobachten, dass die depressive Symptomatik als Folge der Auseinandersetzung mit diabetesspezifischen Belastungen entsteht. Studien zeigen übereinstimmend, dass besonders die Angst vor drohenden Akutkomplikationen und Folgekomplikationen als belastend erlebt wird.

Auch funktionelle Einschränkungen aufgrund des Diabetes wie z. B. berufliche Probleme können die Entwicklung einer affektiven Störung fördern. Zudem erfordert die Therapie des Diabetes mannigfache Veränderungen von Lebensgewohnheiten und ein hohes Maß an Selbstverantwortung für die Therapie. Gelingt dies nicht oder nur eingeschränkt, kann dies im Sinne des Paradigmas der „erlernten Hilflosigkeit“ zu einer depressiven Stimmungslage beitragen. In Phasen niedriger Blutzuckerwerte und besonders bei Hypoglykämien kommt es immer wieder zu negativen Stimmungsveränderungen. Ergebnisse mit der kontinuierlichen Glukosemessung zeigen, dass insulinbehandelte Patienten täglich etwa 2,3 Stunden Blutzuckerwerte < 70 mg/dl aufweisen, was möglicherweise auch einen depressionsfördernden Faktor darstellt.

 

PD Dr. phil. Dipl.-Psycholgoe Bernhard Kulzer und Prof. Dr. Norbert Hermanns sind am Diabetes-Zentrum Mergentheim, Forschungsinstitut Diabetes-Akademie Bad Mergentheim (FIDAM), und Prof. Dr. Johannes Kruse an der Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie der Justus-Liebig-Universität Gießen, alle in Deutschland, tätig.

 

Der ungekürzte Originalartikel ist mit Literaturangaben nachzulesen in der Zeitschrift Der Diabetologe, 6;255-265, © Springer-Verlag 2010.

Auswirkungen der Depression
Reduzierte Lebensqualität: Depressive Diabetespatienten weisen in allen Bereichen der Lebensqualität (körperliche, soziale und psychische Dimension) signifikant schlechtere Werte auf als nichtdepressive Diabetespatienten, obgleich deren Lebensqualität im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung bereits reduziert ist.

Ungünstiges Krankheitsverhalten: Aus Studien ist bekannt, dass Diabetespatienten mit einer Depression im geringeren Umfang die therapeutischen medizinischen Empfehlungen umsetzen, häufiger gesundheitsschädigendes Verhalten (z. B. Rauchen, unregelmäßige Stoffwechselselbstkontrolle, Nichteinnahme von antihypertensiven Medikamenten) zeigen und seltener an gesundheitsfördernden Maßnahmen (z. B. Gewichtsreduktionsprogrammen) teilnehmen bzw. diese öfter abbrechen.

Schlechtere Blutzuckereinstellung: In einer Metaanalyse zeigten Lustman et al., dass zwischen einer schlechten Blutzuckereinstellung und erhöhter Depressivität ein moderater, aber signifikanter Zusammenhang besteht.

Begünstigung von Folgeerkrankungen: In einer Metaanalyse, in die 24 Studien zum Zusammenhang zwischen Depressionen und Blutzuckereinstellung einbezogen wurden, ergab sich ein moderater, aber signifikanter Zusammenhang zwischen einer schlechten Blutzuckereinstellung und erhöhter Depressivität. In einer amerikanischen Längsschnittstudie, in der über einen Zeitraum von sieben Jahren 2.830 Diabetespatienten beobachtet wurden, stieg das Risiko für mikrovaskuläre Komplikationen für Diabetespatienten mit leichteren Formen einer Depression um das Achtfache, für Patienten mit schweren Depressionen sogar um das 11-Fache im Vergleich zu Diabetespatienten ohne eine Depression. Auch das Risiko für makrovaskuläre Komplikationen war bei depressiven Diabetespatienten um das 2,5-Fache erhöht, das Mortalitätsrisiko gar um das Fünffache.

Erhöhtes Mortalitätsrisiko: In der Pathway-Studie wurde auch der Zusammenhang zwischen Depressionen und der Gesamtmortalität sowie der diabetesassoziierten Mortalität durch den Vergleich der Baseline-Daten mit den Daten des Sterberegisters des Staates Washington bestimmt. Nach Adjustierung für demographische Variablen erwies sich eine klinische Depression als signifikanter Prädiktor für die Gesamtmortalität, die kardiovaskuläre Mortalität sowie für nichtkardiovaskuläre und nichtkrebsassoziierte Mortalität. Für die klinische Praxis ist besonders bedeutsam, dass dieser Effekt sich nicht nur auf behandlungsbedürftige Depressionen beschränkt, sondern bereits bei subklinischen oder leichten Formen der Depression von einem nachteiligen Einfluss auf die Prognose auszugehen ist.

Von PD Dr. phil. Dipl. Psychologe Bernhard Kulzer, Prof. Dr. phil. Norbert Hermanns und Prof. Dr. Johannes Kruse, Ärzte Woche 9 /2011

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