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Foto: Privat
Prof. Dr. Florian Thalhammer Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Univ.-Klinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien

Robert Koch Seuchenjäger und Nobelpreisträger Grüntzig, Johannes W.; Mehlhorn, Heinz 1096 Seiten, € 102,75 Spektrum Akademischer Verlag, 2010, ISBN 9783827427106 Kochs bahnbrechende Forschungen und gefährlichen Expeditionen werden mit erstmals veröffentlichten Quellen, Auszügen aus Privatbriefen und zahlreichen farbigen Bildern dokumentiert. So entsteht ein lebendiges Zeitzeugnis.n

 
Diabetologie 18. Jänner 2011

Gefährliche Keimbelastung

Die Infektionen am diabetischen Fuß als besondere Herausforderung.

Aus der Sicht des Infektiologen bestehen wesentliche Fragen im Management des diabetischen Fußes, die es zu klären gilt. Etwa die Frage, ob der nachgewiesene Keim überhaupt der Bösewicht ist oder bloß ein Kolonisationserreger, das ist von wesentlichem Interesse. Im Falle einer Infektion stellt sich oft die Frage, wie die Gratwanderung zwischen Antibiogramm, Nierenfunktion und davon abhängiger Antibiotikadosierung sowie Patientencompliance bewältigt werden kann. Das strategische Ziel ist die Beibehaltung des Status quo der Antibiotika-Wirksamkeit – die nicht durch falsch gemeinte „Best of“-Therapien durch aktive Resistenzbildung zunichte gemacht werden darf.

 

Man muss sich bewusst sein, dass ein Wundabstrich – im Prinzip die schlechteste Variante eines Erregernachweises – nur das widerspiegelt, was man abgestrichen hat, jedoch nicht unbedingt den Bösewicht zutage bringt. Wie immer in der Infektiologie dürfen nicht der mikrobiologische Befund, vor allem wenn er nicht zum Corpus delicti passt, sondern der Patient und dessen klinisches Befinden müssen im Behandlungsfokus stehen.

Diagnostik

Im Idealfall wird ein bioptisch gewonnenes Material oder Aspirat eingeschickt, die nächstbeste Lösung ist ein Wundabstrich nach Levine (siehe Grafik 1). Bei intraoperativ gewonnenen Materialien (z. B. bei Protheseninfektionen) sollten an drei verschiedenen Stellen Proben abgenommen werden, um die Aussagekraft zu erhöhen. Bei Vorliegen einer Osteomyelitis ist, das zeigen rezente Studien, eine Knochenbiopsie dem oberflächigen Wundabstrich signifikant überlegen.

Keimspektrum

Das Erregerspektrum hängt nicht unwesentlich von der Erkrankungsdauer ab (siehe Grafik 2).

Zwei Drittel der Infektionen werden durch Gram-positive Keime (Staphylokokken), ein Drittel durch Gram-negative Enterobakterien, wenige durch Anaerobier hervorgerufen. Bei ausgewiesenen Problemkeimen wie Koagulase-negativen Staphylokokken, Enterokokken, Corynebakterien bzw. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanii oder Stenotrophomonas maltophilia muss immer die Möglichkeit einer Kontamination/Kolonisation in Betracht gezogen werden.

Bei langdauernden, chronischen (Knochen)Infektionen können die klassischen Infektionszeichen fehlen, und lediglich die Bildgebung (MRT) und die Schmerzen des Patienten geben einen Anhaltspunkt für das Vorliegen einer floriden Infektion. Im Idealfall wird der Patient vor Beginn der antimikrobiellen Therapie einer (Knochen)Biospie zum Erregernachweis und einer MRT zum Nachweis der Osteomyelitis zugeführt.

Therapieoptionen

Das moderne Wundmanagement ermöglicht es heute, dass nicht jedes kleine, belegte Ulkus mit einer systemischen Antibiotikatherapie behandelt werden muss. Eine lokale (topische) Antibiotikatherapie ist obsolet, da beginnend mit durch Antibiotika hervorgerufenen Wundheilungsstörungen die Nachteile gegenüber fraglichen Vorteilen überwiegen.

Die eigentliche Antibiotikatherapie des diabetischen Fußes muss sich mit der Frage der Langzeittherapie, der Notwendigkeit einer Kombinationstherapie, der Antibiotikadosierung (hoch?) und ihrer Gewebepenetration als auch Bioverfügbarkeit sowie der daraus resultierenden Frage nach dem Nebenwirkungsspektrum auseinandersetzen.

Auch wenn es manche Geldgeber nicht gerne hören, muss auch die Frage nach der Finanzierung einer ambulanten parenteralen Antibiotikatherapie (APAT) gestellt werden. Entsprechende Konzepte bestehen, und bei chronischen Hämodialysepatienten wird dies schon seit Jahren erfolgreich umgesetzt.

Resistenzbildung vermeiden

Prinzipiell gilt: Wenn keine Problemkeime wie MRSA (abnehmend) oder ESBL-positive Enterobakterien (zunehmend) vorliegen, soll mit den „einfachsten“ Antibiotika vorlieb genommen werden. Das Spektrum der antimikrobiellen Therapiemöglichkeiten hat sich in den letzten Jahren im Bereich der Therapie von Problemkeimen etwas verbessert, nur der Status quo soll uns erhalten bleiben und nicht durch falsch gemeinte „Best of“-Therapien durch aktive Resistenzbildung zunichte gemacht werden. Außerdem heißt neu nicht immer höhere antimikrobielle Aktivität.

Nierenfunktion beachten

Viele Patienten mit einem diabetischen Fußproblem haben auch ein chronisches Nierenproblem. Bei unklarer, schwankender Nierenfunktion können heute Antibiotika für die Therapie ausgewählt werden, die primär hepatal metabolisiert werden und deren Dosierung daher unabhängig von der Nierenfunktion erfolgen kann (siehe Grafik 3).

Kombinationen

Mögliche Kombinationen bzw. Kombinationen ohne Sinn sind in Grafik 4 zusammengefasst. Einer oralen Therapie soll – außer bei chronischen Hämodialysepatienten – immer der Vorzug gegeben werden, da hierdurch der Patient in seiner Mobilität nicht eingeschränkt wird.

Moderne Chinolone sind dabei Eckpfeiler der Therapie, da sie eine ausgezeichnete Bioverfügbarkeit aufweisen, auch bei Patienten mit Diabetes mellitus eine ausgezeichnete Gewebepenetration aufweisen und in Abhängigkeit von der Nierenfunktion entsprechende Vertreter zur Verfügung stehen. Als mögliche ideale Kombinationspartner stehen Clindamycin sowie Fusidinsäure zur Verfügung.

Inwieweit heute noch Vancomycin trotz seines attraktiven Preises bei MRSA-Infektionen einen Stellenwert in dieser Indikation hat, ist zu hinterfragen, da für diese komplexen Gewebeinfektionen die Gewebe/Knochenpenetration im Vergleich zu den anderen MRSA-Antibiotika beginnend mit dem „alten“ Teicoplanin über die jüngeren Vertreter wie Linezolid bis zu den neuesten Vertretern Daptomycin oder Tigecyclin unzureichend ist. Letzteres zeichnet sich noch durch den Vorteil aus, auch gegen ESBL-positive Keime wirksam zu sein.

Für alle schweren Infektionen bietet sich im stationären Setting Fosfomycin als exzellent gewebegängiger Kombinationspartner an.

 

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen in dem Wiener Medizinischen Wochenschrift-Skriptum 4/2010.

© Springer-Verlag, Wien

Von Prof. Dr. Florian Thalhammer, Ärzte Woche 3 /2011

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